Deze dubbelblinde RCT bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie in stadium 4 en slecht gecontroleerde hypertensie toonde aan dat toediening van chloortalidon de bloeddrukcontrole verbeterde na 12 weken behandeling in vergelijking met toediening van placebo. Bovendien kan chloortalidon een beschermend effect hebben op cardiovasculaire risicofactoren bij patiënten met ernstig nierfalen. De methodologische beperkingen van deze studie liggen vooral in de korte duur en de keuze van intermediaire eindpunten als primaire en secundaire uitkomstmaten. Daardoor kunnen geen conclusies getrokken worden over de langetermijnbehandeling bij patiënten met chronische nierinsufficiëntie. De klinische relevantie blijft in dit stadium dus nog onduidelijk.

Na een 24 maanden durende follow-up van een unicenter gerandomiseerde studie met methodologische tekortkomingen bleek bariatrische heelkunde effectiever te zijn dan een optimale medische behandeling voor het bereiken van remissie van albuminurie en chronische nierinsufficiëntie stadia G1 tot G3 en A2 tot A3 bij matig obese patiënten met type 2-diabetes.

Deze epidemiologische studie van zeer goede kwaliteit is uitermate nuttig voor de eerstelijnszorgverstekkers. De eerste 2 groepen van resultaten waren verwacht; de interventiestudies gericht op alle risicofactoren bevestigen het algemene concept. De reductie van het risico van myocardinfarct bij patiënten zonder risicofactoren is waarschijnlijk het gevolg van bias die te maken heeft met het gebrek aan informatie over de risicofactoren (behalve diabetes) in de controlegroep. Het mogelijk wegwerken van de risico's door medische interventies blijft echter hypothetisch, gezien de observationele aard van deze studie. Roken heeft een grote impact op de volksgezondheid; rookstop is dus altijd nuttig, zelfs ondanks gewichtstoename. De J-curven zijn de inzet van geanimeerde discussies: wat zijn de optimale doelen en voor welke patiënten? De vermindering van de stijging van het risico met de leeftijd waarop de diabetes wordt vastgesteld, kan worden geïnterpreteerd als zijnde gerelateerd aan de duur van de diabetes. Sommige tegenstrijdigheden in de geanalyseerde gegevens hebben echter geleid tot een heranalyse van dit cohort: de auteurs concluderen dat cardiovasculaire risicofactoren mogelijk pathogener zijn bij jongere patiënten, wat een nieuw en zeer belangrijk concept is dat om actie vraagt.

De resultaten van het CANVAS Program komen overeen met de resultaten van de EMPA-REG-studie die we reeds besproken hebben in Minerva. In vergelijking met placebo heeft canagliflozine een gunstig effect op cardiovasculair vlak bij patiënten met type 2-diabetes en een hoog cardiovasculair risico. De resultaten wijzen erop dat een negatief effect op de nierfunctie uitgesloten kan worden. Het veel grotere risico van amputatie van de onderste ledematen in vergelijking met placebo vormt echter een ernstig probleem. In de EMPA-REG-studie waren geen gegevens beschikbaar over amputaties. Het is dus niet duidelijk of het hier gaat om een klasse-effect van de giflozinen.

Op basis van deze analyse van vooraf bepaalde secundaire renale eindpunten van de EMPA-REG-studie kunnen we besluiten dat het gebruik van empagliflozine versus placebo bij type 2-diabetespatiënten met hoog cardiovasculair risico een gunstig effect heeft op de progressie van nefropathie. Of deze behandeling ook nefropathie kan voorkomen en of de gunstige resultaten geëxtrapoleerd kunnen worden naar alle type 2-diabetespatiënten moet verder onderzocht worden.

Zowel de albumine/creatinine ratio als de ongecorrigeerde albuminurie hebben een vergelijkbare aantonende en uitsluitende kracht voor het opsporen van proteïnurie bij patiënten met diabetes. Het bepalen van ongecorrigeerde albuminurie verdient echter de voorkeur omdat deze test goedkoper is.

Deze meta-analyse heeft methodologische beperkingen die de interpretatie bemoeilijken. De resultaten tonen het nut aan van ACE-I voor de preventie van micro- en macro-albuminurie en voor een daling in globale mortaliteit bij patiënten met type 1- of type 2-diabetes zonder initieel nierlijden, al dan niet met hypertensie en met een initieel zeer variabel risico. De meta-analyse laat niet toe om de effectgrootte te bepalen in functie van het initiële risico. Voor de andere hypertensiva waaronder de sartanen zijn deze effecten niet aangetoond.

Deze studie van goede methodologische kwaliteit toont aan dat een negatief resultaat op een urineteststrookje voor proteïnurie toelaat om macro-albuminurie uit te sluiten, maar de ontkennende kracht (2,8) volstaat niet om de test toe te passen voor het opsporen van micro-albuminurie. De positieve voorspellende waarde van het urineteststrookje is daarentegen gering (47,2); een positief resultaat vraagt om bevestiging in het labo.

Deze studie toont aan dat een lage dosis ramipril (1,25 mg per dag) geen effect heeft op de cardiovasculaire (en renale) uitkomsten bij patiënten met diabetes type 2 en albuminurie. Een hoge dosis ACE-inhibitor, met name ramipril 10 mg per dag, blijft de aangewezen behandeling voor deze patiënten.