Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Een Canadese publicatie vestigde in 2012 de aandacht op het hoge aantal bloedingen als gevolg van een behandeling met een vitamine K-antagonist (warfarine) (1). De auteurs onderzochten de incidentie van bloedingen bij een cohort van 125 195 patiënten (minstens 66 jaar oud) met voorkamerfibrillatie die tussen april 1997 en maart 2008 startten met warfarine. Over een opvolgperiode van 5 jaar bedroeg de frequentie van bloedingen die een ziekenhuisconsultatie vereisten 3,8% per patiëntjaar (95% BI van 3,8 tot 3,9%). Het risico was het grootst tijdens de eerste 30 dagen van de behandeling: 11,8% per patiëntjaar (95% BI van 11,1 tot 12,4%). Na de eerste 30 dagen daalde het risico tot 3,4% per patiëntjaar (95% BI van 3,4 tot 3,4%). Het risico nam toe bij patiënten met een hogere CHADS2-score en bij 75-plussers. Over een verloop van 5 jaar raadpleegde 8,7% van de patiënten een ziekenhuis omwille van een bloeding; 18,1% van deze patiënten overleed in het ziekenhuis of binnen de 7 dagen na ontslag uit het ziekenhuis.

In de praktijk is het bloedingsrisico hoger dan de 1 tot 3% die men vindt in RCT’s. Ook bij de nieuwe orale anticoagulantia blijft deze discrepantie tussen theorie en praktijk bestaan, en is het bloedingsrisico waarschijnlijk zelfs nog groter (2,3): in de V.S. zijn in 2011 2 367 bloedingen en 542 overlijdens gemeld met dabigatran; in hetzelfde jaar zijn er voor warfarine 1 106 ongewenste effecten gemeld, waaronder 72 overlijdens.

Hoe het bloedingsrisico evalueren bij een anticoagulatietherapie?

Minerva besprak in 2012 een studie die de ATRIA-score vergeleek met andere predictiescores (4,5).

Donzé et al. publiceerden in 2012 een prospectieve validatiestudie die het nut van 7 klinische predictiescores vergeleek (6). De ATRIA-score was hierin opgenomen en ook de HAS-BLED-score, aanbevolen in de Europese richtlijn over voorkamerfibrillatie (7). De auteurs volgden 515 patiënten op (mediaan 71,2 jaar oud, IQR 61,6 tot 79,3). De meeste patiënten (96%) waren gehospitaliseerd bij inclusie in de studie. De orale anticoagulatiebehandeling (acenocoumarol of fenprocumen) werd gemiddeld 273 dagen (SD 127) opgevolgd. Tijdens deze periode trad bij 35 patiënten (6,8%) een eerste majeure bloeding op. Naargelang de inschatting volgens de 7 scoresystemen varieerde het aantal patiënten met een majeure bloeding van 3,0% tot 5,7% bij laag risico, van 6,7% tot 9,9% bij intermediair risico en van 7,4% tot 15,4% bij hoog risico. De voorspellende waarde van de scores was zwak, met een C-statistiek tussen 0,54 en 0,61 en ze verschilden niet significant van elkaar (p=0,84). Alleen de ATRIA-score deed het iets beter dan wat men kan verwachten door toeval: C-statistiek 0,61 (95% BI van 0,52 tot 0,70). De auteurs besluiten dat de performantie van de 7 scores bij hun onderzoekspopulatie zwak is en niet beter scoort dan de subjectieve inschatting van de arts.

Besluit

Iedere orale anticoagulatiebehandeling (vitamine K-antagonist, factor Xa-inhibitor, trombine-inhibitor) houdt een bloedingsrisico in. Dat risico lijkt het hoogst tijdens de eerste 30 dagen van de behandeling. De huidige predictiescores om het bloedingsrisico in te schatten bij een anticoagulatiebehandeling, zijn weinig performant. Een groter risico van CVA of systemische embolie verhoogt bovendien het bloedingsrisico.

Referenties

1. Gomes T, Mamdani MM, Holbrook AM, et al. Rates of hemorrhage during warfarin therapy for atrial fibrillation. CMAJ 2013;185:E121-7.
2. Adam SS, McDuffie JR, Ortel TL, Williams JW Jr. Comparative effectiveness of warfarin and new oral anticoagulants for the management of atrial fibrillation and venous thromboembolism. Ann Intern Med 2012;157:796-807.
3. Chevalier P. Voorkamerfibrillatie en veneuze trombo-embolie: nieuwe orale anticoagulantia versus warfarine. Minerva 2013;12(3):28-9.
4. Chevalier P. Warfarine en voorkamerfibrillatie: effectieve preventieve anticoagulerende behandeling met laag risico? Minerva online 28/03/2012.
5. Fang MC, Go AS, Chang Y, et al. A new risk scheme to predict warfarin-associated hemorrhage. The ATTRIA (Anticoagulation and Risk Factors in Atrial Fibrillation) Study. J Am Coll Cardiol 2011;58:395-401.
6. Donzé J, Rodondi N, Waeber G, et al. Scores to predict major bleeding risk during oral anticoagulation therapy: a prospective validation study. Am J Med 2012;125:1095-102.
7. Camm AJ, Kirchhof P, Lip GY, et al; European Heart Rhythm Association; European Association for Cardio-Thoracic Surgery. Guidelines for the management of atrial fibrillation: the Task Force for the management of atrial fibrillation of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J 2010;31:2369-429.