In 2012 publiceerde Minerva een online bespreking over het risico van maligne ontaarding bij Barrett-oesofagus (1). Dat risico lijkt lager dan over het algemeen aangenomen wordt. Anderzijds bleek dat aan een groot aantal slokdarmcarcinomen (92%) geen Barrett oesofagus voorafgaat.

De aanwezigheid van Barrett-mucosa blijft een risicofactor voor maligne ontaarding (2). Zeker in het geval van laaggradige dysplasie is bij Barrett-mucosa endoscopische opvolging met biopsie (3,4) gewettigd, maar de kosteneffectiviteit van deze optie is nog onvoldoende onderzocht (5-7).

Singh et al. publiceerden in 2014 een meta-analyse over het verband tussen maagzuursecretie-inhibitoren (PPI, H2-antihistaminica) en het risico van slokdarmcarcinoom bij patiënten met Barrett-mucosa (8). Deze auteurs wijzen erop dat preventie van maligne ontaarding door middel van maagzuursecretie-inhibitoren een aanlokkelijk alternatief of toevoeging kan zijn aan endoscopische opvolging. In geen enkele RCT is echter vastgesteld dat het gebruik van maagzuursecretie-inhibitoren de incidentie van slokdarmkanker verlaagt bij patiënten met Barrett-mucosa (4,9,10). Singh et al. onderzochten ook of maagzuursecretie-inhibitoren het risico van maligne ontaarding kunnen verhogen, gezien maagzuurremming in theorie leidt tot hypergastrinemie. Op 824 publicaties (o.a. overzichten, editorialen, studies zonder informatie over slokdarmkanker of studies waarin alle patiënten een PPI namen) includeerden de auteurs uiteindelijk 7 studies (5 cohortstudies en 2 case-control studies, geen enkele RCT). Deze 7 studies evalueerden het effect van PPI’s en H2-antihistaminica op hooggradige dysplasie en/of slokdarmkanker bij patiënten met Barrett-oesofagus. In de meta-analyse bedraagt de OR voor deze uitkomstmaat 0,29 (95% BI van 0,12 tot 0,79) bij gebruik van PPI en/of H2-atihistaminica versus geen gebruik, wat neerkomt op 71% lager risico van maligne ontaarding. De heterogeniteit tussen de studies was substantieel (I2 81%). Vermits meer dan 80% van de patiënten in de geïncludeerde studies al een PPI nam sinds de diagnosestelling van Barrett-oesofagitis en nog meer patiënten een PPI kregen voorgeschreven tijdens de follow-up, is het moeilijk om de exacte rol te bepalen van de PPI’s in de verdere evolutie. Drie van de 7 studies corrigeerden voor de aanwezigheid van refluxklachten of erosieve oesofagitis. In dit geval hadden PPI’s nog steeds een protectief effect (OR 0,15; 95% BI van 0,04 tot 0,55). In 3 van de 7 studies hield men rekening met de duur van de behandeling: een langere behandelingsduur (meer dan 2 jaar) ging gepaard met een tendens tot minder maligne ontaarding (OR 0,45; 95% BI van 0,19 tot 1,06) in vergelijking met een kortere behandelingsduur (OR 1,09; 95% BI van 0,47 tot 2,56).

Positief aan deze meta-analyse zijn de resultaten die aantonen dat er bij patiënten met Barret-mucosa een tendens bestaat voor een relatie tussen een langere behandelingsduur met maagzuursecretie-inhibitoren en een vermindering van het risico van maligne ontaarding. Een methodologische sterkte is dat de auteurs studies selecteerden met een correcte definitie van Barrett-mucosa. De auteurs halen zelf enkele beperkingen aan van hun meta-analyse: alleen observationele studies, risico van publicatiebias, 3 van de 7 studies includeerden een militaire veterane populatie (en dus vooral mannelijke), onvoldoende gegevens over therapietrouw, dosis en type PPI, en aanwezigheid van erosieve oesofagitis (onafhankelijke risicofactor voor slokdarmkanker) als mogelijk verstorende variabele.

De aanvankelijke hypothese dat maagzuursecretie-inhibitoren het risico van maligne ontaarding zouden verhogen, is dus niet bevestigd. Het bewijs van het preventieve effect van PPI’s op slokdarmkanker bij patiënten met Barrett-oesofagus, moet nog aangetoond worden in een RCT, onder meer op het vlak van posologie (de hoogst mogelijke dosis?) en het type PPI.

Besluit

Deze meta-analyse van observationele studies toont aan dat maagzuursecretie-inhibitoren een preventief effect hebben op de verdere maligne ontaarding bij patiënten met Barret-oesofagus. In afwachting van de bevestiging van de resultaten in een RCT, worden deze geneesmiddelen bij patiënten met Barrett-oesofagus best alleen gebruikt voor goed onderbouwde indicaties (refluxklachten, ulcusgerelateerde problemen).

Referenties

1. Van de Casteele M. Slokdarmkanker bij Barrett-mucosa: vier tot vijf maal minder frequent dan voorheen gedacht. Minerva online 28/05/2012.
2. Odze RD. Barrett esophagus: histology and pathology for the clinician. Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2009;6:478-90.
3. Spechler SJ. Barrett esophagus and risk of esophageal cancer: a clinical review. JAMA 2013;310:627-36.
4. American Gastroenterological Association. American Gastroenterological Association Medical position statement on the management of Barrett’s esophagus. Gastroenterology 2011;140:1084-91.
5. Hvid-Jensen F, Pedersen L, Drewes AM, et al. Incidence of adenocarcinoma among patients with Barrett’s esophagus. N Engl J Med 2011;365:1375-83.
6. Garside R, Pitt M, Somerville M, et al. Surveillance of Barrett’s oesophagus: exploring the uncertainty through systematic review, expert workshop and economic modelling. Health Technoly Assess 2006;10:1-142.
7. Hinojosa-Lindsey M, Arney J, Heberlig S, et al. Patients’ intuitive judgments about surveillance endoscopy in Barrett’s esophagus: a review and application to models of decision-making. Dis Esophagus 2013;26:682-9.
8. Singh, Garg SK, Singh PP, et al. Acid-suppressive medications and risk of oesophageal adenocarcinoma in patients with Barrett’s oesophagus: a systematic review and meta-analysis. Gut 2014;63:1229-37.
9. Wang KK, Sampliner RE, Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. et al. Updated guidelines 2008 for the diagnosis, surveillance and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenteroly 2008;103;788-97.
10. Winberg H, Lindblad M, Lagergren J, Dahlstrand H. Risk factors and chemoprevention in Barrett’s esophagus: an update. Scand J Gastroenterol 2012;47:397-406.