In 2002 onderzochten Prandoni et al. de relatieve risico’s van recidiverende trombo-embolie en bloedingen tijdens anticoagulatie met een vitamine K-antagonist (VKA) bij patiënten met of zonder kanker (1). Tijdens een follow-up van 12 maanden hadden patiënten met kanker een hoger risico van recidiverende trombo-embolie (OR 3,2 met 95% BI van 1,9 tot 5,4) en van majeure bloedingen (OR 2,2 met 95% BI van 1,2 tot 4,1). Het risico was onafhankelijk van onder- of overcoagulatie.

Kearon et al. publiceerden in 2012 een systematisch literatuuroverzicht met vergelijking van VKA en heparines met laag moleculair gewicht (LMWH) als langdurige anticoagulatie na een veneuze trombo-embolie (2). LMWH hadden een gunstiger effect dan VKA: minder recidiverende trombo-embolie bij patiënten met al dan niet gemetastaseerde kanker en minder ernstige bloedingen bij patiënten met gemetastaseerde kanker. Deze vaststellingen waren voor de American College of Chest Physicians de aanleiding om voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij patiënten met actieve kanker een langdurige therapie aan te bevelen (GRADE 1B, 2B in het geval van een verhoogd bloedingsrisico) met LMWH in de plaats van een VKA (GRADE 2B) (2).

Voor de secundaire preventie van trombo-embolie kunnen de nieuwe orale anticoagulantia (NOAC’s) een alternatief vormen voor VKA. Minerva besprak de belangrijkste RCT’s over de NOAC’s (de factor Xa-inhibitoren apixaban en rivaroxaban; de trombine-inhibitor dabigatran) (3-8) en ook 2 meta-analyses (9-12). In al deze publicaties waren er weinig specifieke gegevens over patiënten met kanker (maximaal 6% van de geïncludeerde populatie in de oorspronkelijke studies).

In 2015 publiceerden Vedovati et al. een meta-analyse over het effect van NOAC’s versus VKA bij patiënten met veneuze trombo-embolie en kanker (13). De auteurs konden 6 RCT’s includeren die afzonderlijke data rapporteerden voor de subgroepen van patiënten met actieve kanker (1 132 personen). In de NOAC-groep maakte 3,9% van de patiënten een (recidiverende) trombo-embolie door versus 6,0% van de patiënten in de warfarinegroep (OR 0,63; 95% BI van 0,37 tot 1,10, I² 0%). Het risico van majeure bloedingen bedroeg 3,2% in de NOAC-groep versus 4,2% in de warfarinegroep (OR 0,77; 95% BI van 0,41 tot 1,44, I² 0%). De auteurs besluiten dat NOAC’s even effectief en even veilig blijken te zijn als een conventionele behandeling. De originele RCT’s zijn non-inferioriteitsstudies met vooropgestelde marges voor non-inferioriteit. Dat was niet het geval voor de meta-analyse. De besluiten van de meta-analyse dat de werkzaamheid en de veiligheid gelijkaardig zijn, zijn dus strikt gezien niet correct, want het ging in de oorspronkelijke studies over non-inferioriteit.

In deze meta-analyse is er niet vergeleken met LMWH die de referentiebehandeling zijn voor deze indicatie.

Besluit

Deze meta-analyse onderzoekt de werkzaamheid en de veiligheid van de nieuwe orale anticoagulantia versus warfarine voor de preventie van recidiverende trombo-embolie bij patiënten met kanker. Ze includeert 6 non-inferioriteitsstudies en toont, zoals bij de algemene populatie, de non-inferioriteit aan van de nieuwe orale anticoagulantia. Over de vergelijking met LMWH, de referentiebehandeling bij patiënten met kanker, geeft deze meta-analyse geen informatie.

Referenties 

1. Prandoni P, Lensing AW, Piccioli A, et al. Recurrent venous thromboembolism and bleeding complications during anticoagulant treatment in patients with cancer and venous thrombosis. Blood 2002;100:3484-88.
2. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: antithrombotic therapy and prevention of thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2012;141(2 Suppl):e419S-94S.
3. EINSTEIN Investigators, Bauersachs R, Berkowitz SD, Brenner B, et al. Oral rivaroxaban for symptomatic venous thromboembolism. N Engl J Med 2010;363:2499-510.
4. Chevalier P. Rivaroxaban voor diepe veneuze trombo-embolie? Minerva 2011;10(3);36-7.
5. Agnelli G, Buller H, Cohen A, et al; AMPLIFY-EXT Investigators. Apixaban for extended treatment of venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:699-708.
6. Chevalier P. Secundaire preventie van veneuze trombo-embolie: langetermijnbehandeling met apixaban? Minerva online 28/05/2013.
7. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; RE-MEDY Trial Investigators; RE-SONATE Trials Investigators. Extended use of dabigatran, warfarin, or placebo in venous thromboembolism. N Engl J Med 2013;368:709-18.
8. Chevalier P. Secundaire preventie van veneuze trombo-embolie: langetermijnbehandeling met dabigatran? Minerva online 28/05/2013.
9. Chevalier P. Vitamine K-antagonisten of heparines met laag moleculair gewicht voor de secundaire preventie van veneuze trombo-embolie? Minerva online 28/05/2013.
10. Andras A, Sala Tenna A, Crawford F. Vitamin K antagonists or low-molecular-weight heparin for the long term treatment of symptomatic venous thromboembolism. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 10.
11. Chevalier P. Secundaire preventie van veneuze trombo-embolie: welke antitrombotische behandeling? Minerva 2014;13(5):56-7.
12. Castellucci LA, Cameron C, Le Gal G, et al. Efficacy and safety outcomes of oral anticoagulants and antiplatelet drugs in the secondary prevention of venous thromboembolism : systematic review and network meta-analysis. BMJ 2013;347:f5133.
13. Vedovati MC, Germini F, Agnelli G, Becattini C. Direct oral anticoagulants in patients with VTE and cancer. Chest 2015;14:475-83.