Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

De werkzaamheid van orale anticonceptie met drosperidon (1) en van noodanticonceptie (2,3) kwam al aan bod in Minerva. Het falen van anticonceptie wordt meestal beschreven met de PEARL-index en het is nuttig om een onderscheid te maken tussen de theoretische werkzaamheid (bij correct gebruik) en de praktische werkzaamheid (bij gebruik in het dagelijks leven). In Frankrijk (4) en waarschijnlijk ook in België is de oestro-progestagene combinatiepil het meest voorgeschreven anticonceptiemiddel. De Belgische richtlijn over hormonale anticonceptie (5) raadt bij vrouwen jonger dan 35 jaar als eerste keuze een combinatiepil aan met ≤35 μg ethinyloestradiol en een tweedegeneratie progestageen (GRADE 1A). Volgens een onderzoek in Frankrijk is 33% van alle zwangerschappen ongewenst en 60% van deze ongewenste zwangerschappen eindigt in een abortus (6). Dat kan te maken hebben met een incorrect gebruik (vergetelheid, enz…), maar misschien ook met een intrinsieke, niet 100% betrouwbare werkzaamheid van de anticonceptieve methode. De resultaten van een case-controlstudie (7) suggereerden dat obesitas het risico van zwangerschap kan verhogen bij gebruiksters van orale anticonceptie. Deze vaststelling samen met de wereldwijde ‘epidemie’ van obesitas, leidde tot de relevante onderzoeksvraag naar de werkzaamheid van de oestro-progestagene combinatiepil bij vrouwen met een hoog BMI.

McNicholas et al. publiceerden in 2013 de resultaten van de eerste reeks vrouwen die deelnamen aan het CHOICE Project in de V.S. (8). 1 523 van deze vrouwen opteerden voor een orale combinatiepil, een pleister of een vaginale ring. Deze vrouwen zijn opgenomen in de analyse als ze bij inclusie op een objectieve manier hun gewicht en lengte hadden gemeten. De follow-up duurde 2 tot 3 jaar. De onderzoekers stelden 128 onvoorziene zwangerschappen vast (gedefinieerd als zwangerschap die optreedt op het ogenblik dat de vrouw verklaart de gekozen anticonceptie te gebruiken). Na 3 jaar faalde de anticonceptie in de verschillende BMI-classificaties in gelijklopende mate:

• BMI < 25: falende anticonceptie bij 8,44% van de 1 476 vrouwen (95% BI van 6,1 tot 11,5)
• BMI van 25 – 30: falende anticonceptie bij 11,03% van de 817 vrouwen (95% BI van 7,5 tot 16,0)
• BMI van 30 - 40: falende anticonceptie bij 8,92% van de 702 vrouwen (95% van 7,6 tot 11,5)
• BMI >40: falende anticonceptie bij 10,84% van de 171 vrouwen (95% BI van 3,8 tot 29,1).

De kans op een falende anticonceptie was niet significant verschillend tussen deze BMI-klassen (p=0,34). Opleidingsniveau en socio-economische status waren niet gecorreleerd aan een falende anticonceptie. Meerdere zwangerschappen en ook onverwachte zwangerschappen in de voorgeschiedenis waren echter wel significante risicofactoren voor het falen van de anticonceptie. Een hogere leeftijd leidde tot een lager risico van anticonceptief falen. Tussen de verschillende opties van anticonceptie konden de auteurs geen significant verschil vaststellen. Deze studie heeft enkele sterke punten: een relevante klinische vraag, een correcte methodologie (met objectieve beginmeting van BMI), voldoende power (behalve voor de groep vrouwen met een BMI >40), inclusie van vrouwen met morbide obesitas en in omstandigheden die dicht aansluiten bij de dagelijkse praktijk. De anticonceptie in deze studie was gratis, maar alle vrouwen kregen bij aanvang dezelfde gestandaardiseerde informatie en 10 dollar per telefonische opvolging. Vrouwen die geen informed consent konden geven in het Engels of het Spaans waren wel uitgesloten. De studie heeft ook enkele beperkingen: observationeel opzet, geen evaluatie van een eventueel verschil op het vlak van werkzaamheid in functie van de dosis ethinylestradiol (tussen 20 en 35 µg voor de combinatiepil), geen evaluatie van de veiligheid van de anticonceptie (eventuele ongewenste effecten gerelateerd aan de BMI zoals DVT of cardiovasculaire gebeurtenissen). In sommige richtlijnen is een verhoogd BMI immers een contra-indicatie voor de hormonale combinatiepil (risico van DVT en myocardinfarct, gebaseerd op experimentele niet-RCT’s of op observationeel onderzoek) (GRADE B) (9).

Besluit

Deze prospectieve cohortstudie over 3 jaar toont aan dat het risico van zwangerschap bij vrouwen met overgewicht of obesitas die kozen voor oestro-progestagene anticonceptie (oraal, pleister of vaginale ring), niet verschilt met het risico van zwangerschap bij vrouwen met een BMI <25.

Referenties

1. Peremans L. Is drospirenon in een 24 dagen combinatiepil effectiever dan in een 21 dagen pil? Minerva 2011;10(9):108-9.
2. Peremans L. Noodanticonceptie: mifepriston versus levonorgestrel. Minerva 2003;2(9):141-2.
3. Chevalier P. Is noodanticonceptie effectiever wanneer ze op voorhand wordt afgeleverd? Minerva 2007;6(9):144-5.
4. Bajos N, Bohet A, Le GuenM, et coll ; équipe de l’enquête Fecond. La contraception en France : nouveau contexte, nouvelles pratiques ? Population & Sociétés 2012;492.
5. Peremans L, van Leeuwen E, Delvaux N, et al. Richtlijn voor goede medische praktijkvoering: Hormonale anticonceptie. Huisarts Nu 2012;41:S1-S32.
6. Moreau C, Bouyer J, Bajos N, et al. Frequency of discontinuation of contraceptive use: results from a French population-based cohort. Hum Reprod 2009;24:1387–92.
7. Holt VL, Scholes D, Wicklund KG, et al. Body mass index, weight, and oral contraceptive failure risk. Obstet Gynecol 2005;105:46-52.
8. McNicholas C, Zhao Q, Secura G, et al. Contraceptive failures in overweight and obese combined hormonal contraceptive users. Obstet Gynecol 2013;121:585-92.
9. Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare. Combined Hormonal Contraception. FSRH Guidance (October 2011- Updated August 2012).