Eerder bespraken we in Minerva (1) een multicenter RCT die het gebruik van lansoprazol versus placebo vergeleek bij zuigelingen met symptomen van gastro-oesofagale refluxziekte (GORZ) (2). Deze studie toonde aan dat de placeborespons even groot is als de respons op lansoprazol bij zuigelingen die huilen of lastig zijn tijdens of na de maaltijd.

Deze studie is recent opgenomen in een systematische review (3) die de effectiviteit en de veiligheid van het gebruik van PPI onderzocht bij kinderen tussen 0 en 18 jaar met GORZ. Men vergeleek PPI met placebo, 'geen behandeling' of een alternatieve behandeling. Studies met kinderen die reeds H2-receptorantagonisten, antacida of prokinetica kregen werden uitgesloten. Slechts twaalf studies, tien RCT's en twee cross-over studies voldeden aan de in- en exclusiecriteria. De methodologische kwaliteit van de studies werd door twee onafhankelijke onderzoekers beoordeeld aan de hand van de 'delphi-lijst', een door consensus samengestelde lijst met negen kwaliteitscriteria voor RCT’s. Volgens de auteurs was de gemiddelde methodologische kwaliteit van de geïncludeerde studies hoog (7,6/10). Hoe men tot dit cijfer gekomen is niet meteen duidelijk. Omwille van belangrijke klinische heterogeniteit tussen de studies op het vlak van studiepopulatie, studieopzet en uitkomstmeting was een meta-analyse niet mogelijk. De resultaten worden per leeftijdscategorie weergegeven.

Bij zuigelingen (0 - 12 maanden) bleken PPI’s niet effectiever dan placebo voor het verminderen van symptomen (huilen en lastig zijn tijdens of na de maaltijd) (N=4 studies). In één studie was een PPI wel effectiever dan overschakeling naar kunstmelk op basis van een doorgedreven hydrolysaat. Deze studie werd echter uitgevoerd bij slechts dertig zuigelingen in een pediatrisch ziekenhuis. In één studie zag men significant meer ernstige ongewenste effecten (lage luchtweginfecties) in de PPI groep.

Bij kinderen (6 maanden tot 13,4 jaar) zag men geen verschil in symptoomverbetering tussen PPI’s enerzijds en ranitidine of alginaat anderzijds (N=vijf studies). Een PPI was wel effectiever dan alginaat of ranitidine voor het verminderen van de zuurtegraad in de maag (N=twee studies).

Bij adolescenten (12 tot 17 jaar) werden slechts twee studies uitgevoerd waarbij twee doseringen van een PPI met elkaar vergeleken werden. De symptoomscores voor alle patiënten onder PPI daalden in gelijke mate ten opzichte van de beginwaarde.

In de discussie wijzen de auteurs op de kleine studiepopulaties, te verklaren door de moeilijkheden om zuigelingen en kinderen in RCT's op te nemen. Misschien is het door dit tekort aan power dat bij kinderen voorlopig niet kan aangetoond worden dat PPI’s effectiever zijn dan H2-blokkers (wel aangetoond bij volwassenen). Voor adolescenten bestaat er geen vergelijkend onderzoek tussen PPI’s en alternatieve behandelingen. De meeste studies bij zuigelingen vertrekken van een vermoeden dat de symptomen (die vaak aspecifiek zijn zoals regurgitatie en huilen) te wijten zijn aan GORZ. Alleen bij optreden van verwikkelingen van gastro-oesofagale reflux (GOR) zoals onvoldoende bijkomen in gewicht, voedselweigering, lastig zijn tijdens of na de maaltijden, respiratoire symptomen wordt gesproken van refluxziekte (GORZ) (4).

De aanbevelingen over de aanpak van GORZ bij kinderen jonger dan twee jaar (5) blijven na deze systematische review dan ook ongewijzigd. In eerste instantie is een afwachtende houding aan te raden omdat de meeste klachten binnen de zes maanden dalen in frequentie en intensiteit. Als het regurgiteren erg belastend is, kan indikken van de voeding voorgesteld worden (1). Het lastig zijn met regurgiteren kan een uiting zijn van koemelkallergie, zodat als eerste maatregel bij aanhoudende klachten het op proef vervangen van koemelk door een doorgedreven hydrolysaat gedurende drie weken kan voorgesteld worden. Het gebruik van H2-blokkers en PPI’s in de eerste lijn, zonder dat er duidelijke argumenten voor GORZ aanwezig zijn, wordt afgeraden.

Besluit

PPI’s zijn niet geïndiceerd als eerstelijnsbehandeling van zuigelingen met regurgiteren of huilen in aansluiting met de maaltijd. Er is onvoldoende evidentie om het symptomatisch gebruik van PPI’s bij kinderen en adolescenten met klachten van GOR te ondersteunen.

Referenties

1. Van Winckel M. Protonpompinhibitoren voor zuigelingen die lastig zijn na de maaltijd? Minerva 2010;9(5):52-3.
2. Orenstein SR, Hassal E, Furmaga-Jablonska W, et al. Multicenter, double-blind, randomized, placebo-controlled trial assessing the efficacy and safety of proton-pump-inhibitor lansoprazol in infants with symptoms of gastroesophageal reflux disease. J Pediatr 2009;154:514-20.
3. Van der Pol RJ, Smits MJ, van Wijk MP, et al. Efficacy of proton-pump inhibitors in children with gastroesophageal reflux disease: a systematic review. Pediatrics 2011;127:925-35.
4. Vandenplas Y, Rudolph CD, Di Lorenzo C, et al. Pediatric gastroesophageal reflux clinical practice guidelines: joint recommendations of the North American Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (NASPGHAN) and the European Society for Pediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition (ESPGHAN). J Pediatr Gastroenterol Nutr 2009;49:498-547.
5. Gastro-oesophageal reflux disease in children younger than 2 years of age - Management. How should I manage a child with troublesome symptoms in primary care? Prodigy, December 2009.