Vous avez devant vous le troisième numéro à thème de Minerva concernant la prise en charge de l’hypercho-lestérolémie et du risque cardiovasculaire. Chacun de ces numéros à thème livre un panorama de la littérature scientifique disponible à l’époque de sa publication. En 1999 1, nous avons analysé les premières études concernant les statines et les fibrates. Ce numéro reproduisait également les tables de score de la New Zealand Heart Foundation pour l’évaluation du risque cardiovasculaire. En 2002, Minerva publiait une mise à jour de ce premier numéro 2, suivie, en 2003, d’une analyse de la «Heart Protection Study» (HPS) 3. Nos principales conclusions, en 2002, étaient:

Le traitement d’une hypercholestérolémie isolée n’est pas justifié. Pour tout patient présentant une hypercholestérolémie sans antécédent cardio-vasculaire, il faut, en premier lieu, déterminer son profil de risque cardio-vasculaire. Le recours aux tables de risque de la «New Zealand Heart Foundation» est possible pour estimer ce profil. Il faut encore déterminer le seuil de risque justifiant le recours à des médicaments hypolipidémiants.

Plusieurs RCTs ont démontré l’effet favorable d’un traitement par statine des patients ayant présenté un infarctus du myocarde. Le traitement de l’hypercholes-térolémie est donc recommandé chez ces patients. La valeur précise de cholestérol indiquant l’initiation d’un traitement est toujours imprécise à ce jour.

Les publications récentes conduisent-elles à amender ces conclusions? Les échelles et scores d’évaluation du risque cardiovasculaire apportent-elle une aide dans les décisions cliniques? Quelle échelle de référence est la plus fiable? Existe-t-il des preuves plus solides pour certaines catégories de patients peu représentés dans les études précédentes (les femmes, les personnes âgées)? Le présent numéro fait le point sur ce sujet.

Le choix d’une échelle de risque est une première difficulté pour le praticien. Il ne sait en général pas sur quels critères il peut effectuer ce choix. L’article «Echelles de risque cardiovasculaire», rédigé par Pierre Chevalier pour ce numéro, pourra lui apporter les éléments nécessaires à sa décision (voir page 54). Notre choix se porte toujours sur l’échelle «New Zealand Heart Foundation», en attendant une table avec des chiffres belges précis et tous les critères repris dans cette table néozélandaise. Elle est reprise dans Clinical Evidence avec des NNTs permettant au praticien d’évaluer l’efficacité probable de son intervention. Il faut cependant rester bien prudent quant à l’efficacité réelle de ces tables. Dans une étude prospective sur 10 ans, Brindle et collaborateurs 4 ont étudié, au Royaume Uni, la corrélation entre des tables basées sur les données des études Framingham et la réelle survenue d’événements coronariens chez 6 643 hommes âgés de 40 à 59 ans. Ils ont observé principalement deux phénomènes. Le premier est la surestimation du risque par rapport à celui réellement observé. Une adaptation des tables à des données nationales (voire régionales si le risque est différent) pourrait pallier cet inconvénient. Leur deuxième observation est beaucoup plus préoccupante: 84% des événements coronariens fatals ou non-fatals sont survenus dans la population d’hommes non classés comme à haut-risque (30% à 10 ans). Le seuil de risque 30% à 10 ans ne prévoit donc que 1,8% des événements coronariens réellement survenus. Si le seuil est placé à 15% à 10 ans, il représente 17% de la population et une prédiction de 37% des incidents survenus.

Que peut retirer le praticien comme conclusion de ces observations? Les échelles permettent de déterminer les personnes à haut risque. Adaptées aux chiffres locaux, elles sont beaucoup plus fiables. Mais, et c’est très important, les patients non considérés comme à haut risque ont quand même un risque cardiovasculaire, statistiquement moins important bien sûr, mais bien réel. Les interventions non-médicamenteuses doivent donc rester une préoccupation constante du praticien pour tous les patients.

Dans ce numéro également, Marc Lemiengre analyse les études cliniques publiées depuis la parution, en 2002, du dernier numéro de Minerva sur la prise en charge de l’hypercholestérolémie. Faut-il adapter les recommandations concernant les traitements médicamenteux de l’hypercholestérolémie et du risque cardiovasculaire en fonction de ces publications récentes? Enfin, la rédaction vous propose une synthèse des conclusions principales des études cliniques principales disponibles en 2004.

La rédaction

Références

1. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(9):379-401 .
2. Themannummer Hypercholesterolemie. [Editoriaal]. Huisarts Nu (Minerva) 2002;31(2):86-104.
3. Lemiengre M. Statines et prévention cardiovasculaire: la «Heart Protection Study». Minerva F 2003;2(2):24-9.
4. Brindle P, Emberson J, Lampe F, et al. Predictive accuracy of the Framingham coronary risk score in British men: a prospective cohort study. BMJ 2003;327:1267-72.