Nous avons déjà analysé dans Minerva (1) l’étude CHARISMA (2) qui évaluait l’intérêt d’associer le clopidogrel (75 mg par jour) à de l’acide acétylsalicylique (75 à 162 mg par jour) chez des patients présentant soit des facteurs de risque cardiovasculaires conséquents, soit une pathologie cardiovasculaire avérée (15 603 patients âgés en moyenne de 64 ans) : aucun bénéfice n’était observé pour le critère principal (survenue d’un infarctus du myocarde, d’un accident vasculaire cérébral ou d’un décès d’origine cardiovasculaire) mais, par contre, le risque de saignement était significativement augmenté.

Une méta-analyse (3) avait ensuite tenté de sommer les résultats de cette étude CHARISMA avec ceux d’une étude plus ancienne, l’étude CURE (4), étude effectuée chez un autre type de patients (syndrome coronarien). Fort logiquement, la méta-analyse n’apportait rien de plus que les résultats de chacune des deux études originales : le clopidogrel associé à l’aspirine n’apporte un bénéfice durant en moyenne 9 mois que chez des patients présentant un syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST et entraîne par contre, dans tous les cas, un risque important de saignements graves (5).

Les auteurs de l’étude CHARISMA originale publient maintenant (6) une analyse de cette même étude pour un des critères de jugement de l’étude originale, la sévérité fonctionnelle des AVC (sur une échelle de Rankin modifiée – score mRS) survenus en cours d’étude. Ils distinguent en plus la sous-population des patients présentant cet AVC après un AIT ou un premier AVC avant inclusion dans l’étude. Comme signalé dans la publication originale, le nombre d’AVC n’est pas significativement différent entre les 2 bras d’étude ; il n’y a également pas de différence pour la sévérité de l’AVC (score mRS) à 3 mois post AVC : p=0,15. Il n’y a également pas de différence pour les patients ayant présenté un AVC ou AIT avant inclusion pour le nombre d’AVC (RRR de 20% avec IC à 95% de -3% à 38%) ni pour la sévérité de l’AVC (p=0,48). Même en tordant désespérément les résultats de cette étude, aucun bénéfice clinique sérieux et valide ne peut être essoré…

Conclusion

Cette nouvelle publication de résultats issus de l’étude CHARISMA rejoint les autres : aucun bénéfice validé d’associer du clopidogrel à l’aspirine chez des patients à haut risque cardiovasculaire (hors syndrome coronarien aigu sans élévation du segment ST) mais, par contre, un risque accru de saignement bien identifié.

Références

1. Chevalier P. Pas d’intérêt de rajouter du clopidogrel à l’aspirine en prévention cardiovasculaire ? MinervaF 2006;5(6):88-91.
2. Bhatt DL, Fox KA, Hacke W, et al; CHARISMA investigators. Clopidogrel and aspirin versus aspirin alone for the prevention of atherothrombotic events. N Engl J Med 2006;354:1706-17.
3. Keller TT, Squizzato A, Middeldorp S. Clopidogrel plus aspirin versus aspirin alone for preventing cardiovascular disease. Cochrane Database Syst Rev 2007, Issue 3.
4. Yusuf S, Zhao F, Mehta SR, et al; Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Events Trial Investigators. Effects of clopidogrel in addition to aspirin in patients with acute coronary syndromes without ST-segment elevation. N Engl J Med 2001:345:494-502.
5. Chevalier P. Association du clopidogrel à l’aspirine : rien de neuf. MinervaF 2008;7(2):32.
6. Hankey GJ, Hacke W, Easton D, et al; CHARISMA Trial Investigators. Effect of clopidogrel on the rate and functional severity of stroke among high vascular risk patients: a prespecified substudy of the Clopidogrel for High Atherothrombotic Risk and Ischemic Stabilization, Management and Avoidance (CHARISMA) Trial. Stroke 2010;41:1679-83.