Minerva « en bref » vous propose de brefs commentaires sur des publications sélectionnées par le comité de rédaction de Minerva. Des études intéressantes et pertinentes pour les médecins généralistes qui ne doivent pas ou ne peuvent pas être discutées dans un cadre plus large trouvent leur place dans cette rubrique. Chaque sélection est brièvement résumée et accompagnée de quelques commentaires faits par un référent. La rédaction de Minerva vous en souhaite une agréable lecture.

Résumé

Dans cette étude randomisée, contrôlée et en double aveugle, l’azithromycine est comparée à la vitamine C chez 220 patients adultes atteints de bronchite aiguë. Les patients inclus présentent de 2 à 14 jours de toux (productive). Le diagnostic de bronchite aiguë était sensé être posé après exclusion, par le médecin, d’autres diagnostics tels que pneumonie, infections des voies respiratoires supérieures, grippe, reflux gastro-œsophagien, sinusite, écoulement nasal postérieur, décompensation cardiaque et asthme, tous diagnostics différentiels soigneusement soupesés. Sont exclus, de manière classique, les patientes enceintes, les patients hospitalisés, présentant d’autres maladies infectieuses nécessitant le recours à des antibiotiques, ayant bénéficié d’un traitement antibiotique dans les deux semaines précédentes, atteints de maladies bronchiques chroniques ou de traitement habituel de celles-ci ou allergie à l’un des médicaments de l’étude. Les participants reçoivent 1,5 g d’azithromycine (n = 112) ou de la vitamine C, 2 x 250 mg le premier jour et 1 x 250 mg à partir du 2e jour (n = 108). Les médicaments leur sont donnés en même temps qu’un traitement symptomatique agressif, à effort prouvé, c’est-à-dire du dextrométhorphane, et un inhalateur d’albutérol avec chambre d’expansion. Le critère de jugement principal est la qualité de vie par rapport à la santé (QOL). La reprise des activités quotidiennes enregistrées dans le suivi et la présence d’effets indésirables sont étudiées comme critères de jugement secondaires. Au jour 7, une différence légère non significative est observée pour le QOL (0,03; 95% IC –0,20 à 0,26). Dans le groupe azithromycine, 86 des 97 patients (89%) ont repris leurs activités quotidiennes contre 82 des 92 (89%) dans le groupe vitamine C (p > 0,9). Des effets indésirables ont été observés chez 24 (25%) et 19 (21%) des patients dans les groupes respectifs (p > 0,2). L’azithromycine ne semble donc pas plus efficace que la vitamine C pour le traitement de la bronchite aiguë. En considérant qu’il n’existe aucune preuve d’efficacité de la vitamine C dans cette affection, les auteurs concluent que l’azithromycine n’est pas efficace et elle ne devrait pas être prescrite chez des patients atteints de bronchite aiguë1.

Discussion

L’azithromycine est un antibiotique du groupe des macrolides, fréquemment prescrite pour une bronchite aiguë. Le traitement comporte peu d’effets secondaires et est bien simple (1 prise quotidienne, 5 jours durant). Cet antibiotique possède cependant un large spectre, est cher et les preuves de son efficacité dans la bronchite aiguë proviennent de différentes petites études comparatives et d’une grande étude non contrôlée sponsorisée par l’industrie pharmaceutique. Les patients du groupe contrôle reçoivent la vitamine C, des focus-groupes ayant suggéré que la population-cible de l’étude accepterait mieux ce traitement qu’un traditionnel placebo.

Pour pouvoir étudier l’efficacité du traitement proposé dans l’étude dans des sous-groupes cliniquement pertinents, un échantillon plus large était envisagé. Après une analyse intermédiaire des résultats des 220 premiers patients randomisés, l’inclusion a cependant été arrêtée. Sans identifier les 2 groupes, les critères de jugement primaires et secondaires y paraissent fort semblablement atteints.

Les résultats étaient, de plus, suffisamment précis pour affirmer avec certitude que les chances de mettre en évidence une différence cliniquement pertinente avec un échantillon plus large étaient trop peu importantes pour justifier une poursuite de l’étude. Les résultats de cette étude complétent les preuves limitées disponibles sur l’efficacité des antibiotiques en cas de bronchite aiguë ou de toux (productive) aiguë. Dans ce cas-ci, avec des critères de jugement pertinents pour l’un des antibiotiques les plus récents, abondamment prescrit pour cette affection. Des méta-analyses ont montré que les antibiotiques (érythromycine, doxycycline et triméthoprim-cotrimoxazol versus placebo) n’influencent pas la guérison de 8 patients sur 10. Un seul patient sur 10 guérit plus vite grâce à l’antibiotique et cela au prix d’un nombre équivalent de patients présentant des effets indésirables avec le traitement 2, 3.

Cette étude s’est déroulée aux USA dans un contexte permettant de réaliser plus rapidement une radiographie du thorax permettant d’exclure, avec plus de certitude, une pneumonie par exemple. Plusieurs études ont indiqués l’absence d’efficacité des antibiotiques chez des adultes, par ailleurs sains, qui présentent des anomalies à la radiographie du thorax 4, 5. La charge de la preuve de l’efficacité des antibiotiques en cas de bronchite aiguë demeure donc dans le camp des partisans d’un traitement antibiotique.L’efficacité des antibiotiques dans des sous-groupes, cliniquement pertinents, de patients n’est également pas démontrée 2, 3. Tant que des sous-groupes qui pourraient bénéficier d’une administration d’un antibiotique ne peuvent pas être identifiés, dans le cadre de l’usage trop important d’antibiotiques et de la résistance bactérienne croissante, il n’y a donc pas d’arguments médicaux justifiant la prescription d’antibiotique dans une bronchite aiguë telle que définie dans la présente étude.

Conflits d’intérêt/financement

Cette étude a été sponsorisée par le Cook County Hospital de Chicago.

Aucun conflit d’intérêt n’est mentionné.

Conclusion

Sur base des preuves disponibles 2, 3 nous arrivons aux mêmes conclusions que celles de la recommandation de bonne pratique sur la toux aiguë : en cas d’infections des voies respiratoires à l’exception de la pneumonie, avec toux aiguë (productive), les avantages possibles des antibiotiques ne contrebalancent pas leurs inconvénients 6.

Références

1. Douglas R, Chalker E,Treacy B. Vitamin C for preventing and treating the common cold (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 1, 2003. Oxford: Update Software.
2. Fahey T, Stocks N, Thomas T.Quantitative systematic review of randomised controlled trials comparing antibiotic with placebo for acute cough in adults. BMJ 1998;316:906-10.
3. Smucny J, Fahey T, Becker L, et al. Antibiotics for acute bronchitis (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 4, 2002. Oxford: Update Software.
4. MacFarlane J, Colville A, Guion A, et al. Prospective study of aetiology and outcome of adult lower-respiratory-tract infections in the community. Lancet 1993;341:511-4.
5. MacFarlane J, Holmes W, Gard P, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-14.
6. Coenen S, Van Royen P, Van Poeck K, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Acute hoest. Huisarts Nu 2002;31:391-411.

Nom des médicaments utilisés

Azithromycine : Zithromax®