Samenvatting

Achtergrond

Gonartrose is de meest frequente vorm van artrose. Er bestaat weinig evidentie over het effect van acupunctuur op pijn en functionele hinder bij patiënten met gonartrose. Een meta-analyse van kleine studies met een follow-up van drie maanden toont dat acupunctuur een betere reductie van de kniepijn geeft dan gesimuleerde acupunctuur (1).

Bestudeerde populatie

De rekrutering van patiënten voor deze Duitse studie gebeurde voornamelijk via lokale kranten in 28 verschillende centra. Patiënten tussen 50 en 75 jaar werden geïncludeerd indien zij gonartrose hadden volgens de criteria van de ‘American College of Rheumatology’ [radiologische tekenen van gonartrose >graad 2 (criteria van Kellgren-Lawrence) en een pijnscore gemeten op een visueel analoge schaal (VAS van 0 tot 100 mm) van minimum 40 mm tijdens de voorbije zeven dagen]. De exclusiecriteria waren onder andere: nietartrotische kniepijn, knieoperatie in de voorgeschiedenis, artroscopie of acupunctuur in het afgelopen jaar, intra-articulaire injecties in de voorbije vier maanden, systemische behandeling met corticosteroïden, fysiotherapie of elke andere behandeling voor artrose die is begonnen in de voorbije maand, met uitzondering van niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen (NSAID’s). Van de 1 100 gerekruteerde patiënten werden er uiteindelijk driehonderd geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 64 jaar; 66% was vrouw.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerde studie werden de patiënten verdeeld in drie groepen: de eerste groep kreeg een semigestandaardiseerde behandeling met traditionele Chinese acupunctuur (n=150), de tweede groep kreeg oppervlakkige prikken op punten naast de echte acupunctuurpunten (‘placebo’ of ‘minimale acupunctuur’ n=76) en de derde groep werd op een wachtlijst geplaatst en kreeg geen behandeling met acupunctuur gedurende de eerste acht weken (n=74). Gedurende acht weken gaven ervaren acupuncturisten twaalf sessies van dertig minuten acupunctuur (traditioneel of minimaal) aan de patiënten uit de behandelgroepen. Het gebruik van NSAID’s was toegelaten, maar gebruik van medicatie die inwerkt op het centrale zenuwstelsel en gebruik van corticosteroïden was niet toegestaan.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was de WOMAC-index op het einde van de achtste week. De secundaire uitkomstmaten waren: impact van pijn op invaliditeit, emotionele affect, depressie en levenskwaliteit (SF- 36). De patiënten vulden een vragenlijst in vóór en 8, 26 en 52 weken na de behandeling. Zij hielden in een dagboek het aantal dagen pijn, inname van NSAID’s en werkverzuim bij. Analyses werden uitgevoerd volgens intention-to-treat.

Resultaten

Na acht weken was de gemiddelde WOMAC-index (ten opzichte van de initiële waarde) 26,9 (SD 1,4) in de acupunctuurgroep, 35,8 (SD 1,9) in de minimale acupunctuurgroep en 49,6 (SD 2,0) in de groep zonder acupunctuur. De verschillen tussen acupunctuur en ‘minimale’ acupunctuur waren -8,8 (95% BI -13,5 tot -4,2; p=0,0002) en -22,7 (95% BI -27,5 tot -17,9; p<0,0001) tussen acupunctuur en geen acupunctuur. Het verschil tussen de groep met acupunctuur en met ‘minimale’ acupunctuur was na 26 (p=0,063) en 52 (p=0,08) weken niet meer significant. Voor (bijna alle) secundaire uitkomstmaten hadden de patiënten in de acupunctuurgroep significant betere resultaten dan deze in de minimale acupunctuur- en de wachtlijstgroep. Veertien procent van de patiënten in de acupunctuurgroep meldde ongewenste effecten (vooral kleine hematomen en bloedingen) versus 18% in de ‘minimale’ acupunctuurgroep.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat na acht weken de pijn en functionaliteit bij patiënten met gonartrose klinisch significant verbetert met acupunctuur in vergelijking met ‘minimale’ acupunctuur en geen acupunctuur. Deze winst neemt wel af met de tijd.

Financiering

German Social Health Insurance Companies

Belangenvermenging

Geen aangegeven. De studie werd opgezet, uitgevoerd, geanalyseerd en gerapporteerd onder volledige verantwoordelijkheid van de onderzoekers.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Deze studie is van goede methodologische kwaliteit en is tot op de dag van vandaag één van de grootste en meest nauwkeurige onderzoeken naar de effectiviteit van acupunctuur: een goed uitgevoerde randomisatie, follow-up van 290 patiënten gedurende een jaar, gebruik van gestandaardiseerde uitkomstmaten (WOMAC-index) en evaluatie van de betrouwbaarheid van nepacupunctuur (‘minimale’) na drie behandelsessies. Tussen de behandelgroepen bestaan er kleine verschillen in het percentage mannen, (wel of geen) medicamenteuze behandelingen en initiële symptomen, maar deze verschillen zijn niet statistisch getoetst. Daarbij is er mogelijk selectiebias, aangezien het gaat om patiënten die zich vrijwillig aanmeldden en grotendeels werden gerekruteerd via lokale kranten. De power van de studie was berekend op een verschil van acht punten op de WOMAC-index tussen de twee behandelgroepen. Maar we kunnen ons vragen stellen bij de klinische relevantie van een reductie van 8,8 op korte termijn (twee maanden).

Eerder in Minerva is reeds benadrukt dat in studies met acupunctuur frequent wordt vergeleken met nepacupunctuur (‘sham’) (2). In deze studie bevestigen de gevonden verschillen (-8,8 tussen acupunctuur en ‘minimale’ acupunctuur en -22,7 tussen acupunctuur en geen acupunctuur) de effectiviteit van nepacupunctuur.

Andere studies

De auteurs bespreken de resultaten van een eerdere meta-analyse van zeven kleine studies (393 patiënten) met een beperkte follow-up tot drie maanden, waarin men vaststelde dat behandeling met acupunctuur iets beter was dan een wachtlijst of gewone behandeling voor pijnverlichting en verbetering van functionaliteit (1). Echte acupunctuur versus nepacupunctuur had meer effect op pijn, maar voor functionele aspecten kon men niets besluiten. In een tweede meta-analyse (205 patiënten) van vijf RCT’s, waarvan twee zijn opgenomen in de vorige meta-analyse, werd acupunctuur eveneens vergeleken met nepacupunctuur en geen acupunctuur (3). In vergelijking met geen behandeling had acupunctuur meer effect op de kniepijn. Twee andere studies met 90 (4) en 570 (5) patiënten toonden op lange termijn een belangrijk verschil tussen echte acupunctuur en nepacupunctuur op gebied van functionaliteit. De meta-analyse van Markow et al. (3) concludeerde dat acupunctuur relatief veilig is: “zelden en vooral lichte ongewenste effecten waaronder toename van pijn, nausea en ecchymosen”. Het is niet erg waarschijnlijk dat acupunctuur kosteneffectiever is dan andere behandelingen voor gonartrose (5).

Besluit

Deze studie toont aan dat bij patiënten met gonartrose een behandeling met traditionele acupunctuur of ‘minimale’ acupunctuur (waarbij naast de traditionele acupunctuurpunten wordt geprikt) op korte termijn (acht weken) een betere reductie van pijn en betere functionaliteit geeft dan geen behandeling (wachtlijst). Na een jaar is er geen verschil meer met de wachtlijstgroep. Op basis van de beschikbare evidentie is het niet mogelijk om een uitspraak te doen over de eventuele plaats van acupunctuur ten opzichte van andere behandelingen voor gonartrose.

1. Ezzo J, Hadhazy V, Birch S, et al. Acupuncture for osteoarthritis of the knee: a systematic review. Arthritis Rheum 2001;44:819-25.
2. Christiaens T. Helpt acupunctuur bij chronische hoofdpijn? Minerva 2005;4(8):121-2.
3. Markow MJ, Secor ER. Acupuncture for the pain management of OA of the knee. Techniques in Orthopaedics 2003; 18:33-6.
4. Berman BM, Lao L, Langenberg P, et al. Effectiveness of acupuncture as adjunctive therapy in osteoarthritis of the knee: a randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2004;141:901-10.
5. Vas J, Mendez C, Perea-Milla E, et al. Acupuncture as a complementary therapy to the pharmacological treatment of osteoarthritis of the knee: randomised controlled trial. BMJ 2004;329:1216-21.