Samenvatting

Achtergrond

"Problem solving treatment" in de eerste lijn is een effectieve behandeling van emotionele stoornissen met een slechte prognose, maar ook van majeure depressie. Problem solving treatment is gericht op het hier en nu en ondersteunt patiënten om hun eigen vaardigheden te gebruiken voor het verbeteren van hun functioneren. De behandeling bestaat uit de volgende fasen: verheldering en definitie van het probleem, keuze van haalbare doelen, genereren van mogelijke oplossingen, keuze van een oplossing, implementatie van die oplossing en evaluatie van het resultaat. De eerste sessie duurt één uur, de daaropvolgende sessies zijn steeds dertig minuten lang. Deze studie onderzoekt of het toevoegen van antidepressieve medicatie een meerwaarde heeft in de aanpak van ernstige depressie in de huisarstpraktijk.

Bestudeerde populatie

Depressieve patiënten werden uit de huisartspraktijk gerekruteerd. Zij voldeden aan de volgende criteria: waarschijnlijk of zeker een majeure depressie volgens de research diagnostic criteria, een score van 13 of hoger op de 17-punts Hamilton depressieschaal en een minimale ziekteduur van vier weken. Er werden 151 patiënten geïncludeerd met een gemiddelde leeftijd van 35 jaar (van 19 tot 62 jaar), 77% was vrouw, 34% was al langer dan zes maanden depressief, bij 45% kwam depressie in de familie voor en 16% was al bij de psychiater geweest voordat de studie aanving.

Onderzoeksopzet

Een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek. De patiënten werden aselect ingedeeld in vier interventiegroepen. Eén groep (n=39) kreeg een "problem solving treatment" door de huisarts, een tweede groep eenzelfde behandeling door de praktijkverpleegkundige (n=41), een derde groep kreeg uitsluitend medicatie (n=36) en een vierde groep kreeg een combinatie van "problem solving treatment" door de verpleegkundige met medicatie (n=35). De "problem solving" sessies werden gegeven in week één, twee, drie, vijf, zeven en elf bij de patiënt thuis of op de praktijk. Voor alle groepen was een extra sessie mogelijk indien de therapeut dit nodig achtte. De totale behandeling duurde twaalf weken. De antidepressieve medicatie bestond uit een SSRI (fluvoxamine, startdosis 100 mg of paroxetine, startdosis 20 mg). Indien de medicatie verbetering gaf, werd aangeraden om deze nog vier maanden voort te zetten. Therapietrouw werd bepaald door de resterende pillen te tellen. Analyse van de resultaten werd volgens het intention-to-treat principe uitgevoerd.

Uitkomstmeting

De uitkomsten werden met vier verschillende instrumenten gemeten: de Hamilton depressieschaal en de "clinical interview schedule" werden door een interviewer afgenomen, de "Beck depression inventory" en "modified social adjustment scale" werden door de patiënt zelf ingevuld. De uitkomsten werden gemeten na 6, 12 en 52 weken. De interviewers waren niet op de hoogte van de toegewezen behandeling.

Resultaten

Van de 151 deelnemende patiënten voltooiden er 116 (77%) de volledige behandeling. Patiënten die uitsluitend problem solving treatment kregen, hadden gemiddeld 4,6 sessies (1-7) gevolgd; patiënten in de combinatiegroep hadden gemiddeld 5,2 sessies gevolgd (1-7). Medicatie werd gegeven voor een periode van gemiddeld 10,7 weken (2- 12 weken). Alle patiënten hadden een betere score op elk van de vier schalen na twaalf weken. De combinatie van "problem solving treatment" met medicatie was niet beter dan elk van beide behandelingen apart. De resultaten van huisartsen en verpleegkundigen waren niet verschillend. De auteurs concluderen dat problem solving treatment een effectieve behandeling is voor depressie in de eerste lijn.

Tabel: Aantal (en percentage) patiënten dat hersteld was (volgens de Hamilton depressieschaal) na de behandeling (12 weken) en na 52 weken.

Belangenvermenging/onderzoeksfinanciering

Deze studie werd gefinancierd door de Medical Research Council, UK.

Bespreking

Methodologisch kan worden gesteld dat deze gerandomiseerde, gecontroleerde studie met vier groepen weliswaar klein is maar volgens de regels van de kunst is gebeurd; er zijn echter enkele schoonheidsfoutjes. De training in problem solving therapie wordt zeer vaag omschreven: een theoretische training en daarna een supervisie bij vijf patiënten. Nergens wordt gezegd hoeveel uren dit in beslag nam. De keuze van het antidepressivum viel op het SSRI fluvoxamine omdat dit wijd verspreid is in de eerste lijn: dit is weinig wetenschappelijk. Methodologisch loopt het compleet fout als men tijdens de studie verandert van fluvoxamine naar paroxetine, en dan nog omdat "paroxetine nog méér gebruikt wordt in de eerste lijn dan fluvoxamine".

Komt dit overeen met de literatuurgegevens?

In het overzicht van Clinical Evidence wordt een beperkt bewijs (enkel gebaseerd op kleine RCT’s) gevonden voor de effectiviteit van problem solving-therapie bij majeure depressie 1. In een eerdere RCT van hetzelfde onderzoeksteam was aangetoond dat deze aanpak 60% herstel gaf na twaalf weken versus 52% voor amitriptyline en 27% voor de placebogroep (p=0,03) 2. Deze studie bevestigt nogmaals hun bevinding dat problem solving-therapie minstens even effectief is als farmacotherapie. Zowel Clinical Evidence 1 als het rapport dat Projekt Farmaka opstelde in opdracht van het RIZIV 3 komen tot de vaststelling dat toevoegen van psychotherapie aan de medicatie weinig oplevert bij majeure depressie. Dit wordt in de studie van MYNORS-WALLIS eveneens vastgesteld.

Wat betekent dit voor de Vlaamse huisarts?

Volgens de NHG-Standaard dient er bij een majeure depressie gestart te worden met antidepressiva 4. Bijkomende psychotherapie wordt geadviseerd, maar uit bovenstaande bespreking blijkt dat dit geen grote meerwaarde betekent. Belangrijk is de vaststelling dat psychotherapie, zowel cognitieve gedragstherapie als problem solving therapie, even effectief is als medicatie. De consequentie van deze gegevens betekent een stille revolutie in de behandeling van majeure depressie. Het is duidelijk dat er geen ongewenste bijwerkingen zullen ontstaan bij psychotherapie, zodat dit de voorkeur verdient.

Hierbij zijn er minstens twee beperkingen. De meeste Vlaamse huisartsen zijn nog niet opgeleid in cognitieve gedragstherapie of problem solving-therapie: er dient dus dringend werk te worden gemaakt van een opleiding bij studenten én huisartsen 5. Een voorwaarde hierbij is dat ook de randvoorwaarden worden aangepast: na het volgen van zo’n training dient ook een gepaste honorering te volgen. Een tweede bedenking is dat niet alle patiënten bereid zijn om een intense gedragstherapie te volgen. Voor deze groep kan altijd nog met antidepressiva worden gestart.

Aanbeveling voor de praktijk

Bij majeure depressie lijkt problem solving-therapie op basis van twee RCT’s even effectief als antidepressiva. Hiervoor dienen huisartsen echter speciaal te worden opgeleid. Voorlopig start men daarom het best met antidepressiva. Het toevoegen van een vorm van gestructureerde psychotherapie aan medicatie verhoogt de kans op genezing niet.

De redactie

1. GEDDES J. Depressive disorders. Clinical Evidence 1999;2:345-62.
2. MYNORS-WALLIS L, GATH D, LLOYD-THOMAS A, et al. Randomised controlled trial comparing problem solving treatment with amitriptyline and placebo for major depression in primary care. BMJ 1995;310:441-5.
3. Het doelmatig gebruik van antidepressiva. Systematisch onderzoek naar de beschikbare gegevens in de wetenschappelijke literatuur. Consensusvergadering 14 maart 2000; Brussel. Brussel: RIZIV, 2000.
4. VAN MARWYK H, GRUNDMEYER H, BRUEREN M, et al. NHG-Standaard Depressie. Huisarts Wet 1994;37:482-90. 5 ROGIERS R. Niet-medicamenteuze aanpak van depressie door de huisarts. In: Het doelmatig gebruik van antidepressiva. Teksten van de deskundigen - Deel 2. Consensusvergadering 14 maart 2000; Brussel. Brussel: RIZIV, 2000.
5. Rogiers R. Niet-medicamenteuze aanpak van depressie door de huisarts. In: Het doelmatig gebruik van antidepressiva. Teksten van de deskundigen - Deel 2. Consensusvergadering 14 maart 2000; Brussel. Brussel: RIZIV, 2000.