Tijdschrift voor Evidence-Based Medicine
Calciumantagonisten bij hypertensie: een meta-analyse
Minerva 2001 Volume 30 Nummer 7 Pagina 328 - 330
Zorgberoepen
Samenvatting |
Achtergrond |
Resultaten van observationeel onderzoek en individuele RCT’s suggereren dat calciumantagonisten vergeleken met andere antihypertensiva bij een gelijk effect op de bloeddruk, geassocieerd zijn met een hoger risico op coronair lijden. |
|
Onderzoeksopzet |
Meta-analyse van RCT’s. Studies over calciumantagonisten met minstens honderd patiënten en een follow-up duur van twee jaar zijn via Medline en Cochrane Library (tot september 2000) geïdentificeerd. Negen studies bij 27.743 patiënten zijn geïncludeerd. |
|
Bestudeerde populatie |
De gemiddelde leeftijd van de hypertensiepatiënten in de verschillende trials varieerde van 57,2 tot 76,1 jaar. Tussen de 28,5% en 79,9% was man en de uitvalpercentages liepen uiteen van 18% tot 60,4%. De onderzochte calciumantagonisten zijn: nisoldipine, nifedipine, amlodipine, isradipine, nicardipine, diltiazem, felodipine en verapamil. |
|
Uitkomstmeting |
Het effect op de bloeddruk werd gepoold, evenals het effect op het optreden van myocardinfarct, CVA, belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen, hartfalen en totale mortaliteit. |
|
Resultaten |
Het effect van calciumantagonisten op de systolische en diastolische bloeddruk was vergelijkbaar met andere antihypertensiva. Bij gebruik van calciumantagonisten (n=12.699) was het risico op myocardinfart, hartfalen en belangrijke cardiovasculaire gebeurtenissen significant verhoogd in vergelijking met diuretica, bèta-blokkers, ACE-inhibitoren of clonidine (n=15.044) (zie tabel 1). De auteurs concluderen dat calciumantagonisten inferieur zijn aan andere antihypertensiva wat het reduceren van het risico op complicaties van hypertensie betreft en derhalve niet geschikt zijn als eerste keus in de behandeling van hypertensie. |
|
OR |
95% BI |
Myocardinfarct |
1,26 |
1,11-1,43 |
CVA |
0,90 |
0,80-1,02 |
Hartfalen |
1,25 |
1,07-1,46 |
Cardiovasculaire incidenten |
1,10 |
1,02-1,18 |
Totale mortaliteit |
1,03 |
0,94-1,13 |
Tabel 1: De resultaten van de meta-analyse van calciumantagonisten vergeleken met andere antihypertensiva. Statistisch significante resultaten zijn vet gedrukt. |
|
Belangenvermenging/financiering |
Niet vermeld |
Bespreking |
In deze meta-analyse werden alle RCT’s die een calciumantagonist als eerste keuze in de behandeling van hypertensie gebruiken, tot september 2000 verzameld. Hiervan zijn vijf studies niet dubbelblind en vermelden drie studies de gegevens over hun deelnemers niet of onvolledig. |
De twee belangrijke studies over geïsoleerde systolische hypertensie (ISH) (Syst-Eur en SHEP 1,2) zijn niet geïncludeerd, maar een kleinere (FACET, n=380) wel. In de individuele studies zijn er trouwens heel wat patiënten met ISH geïncludeerd, hetgeen te verwachten is bij bejaarde onderzoekspersonen. |
Tussen de drie groepen van calciumantagonisten die op een veilige manier de bloeddruk doen dalen (dihydropyridine, verapamil en diltiazem) is geen onderscheid gemaakt, tenminste als de preparaten met een verlengde werking worden gekozen 3. Nochtans hebben deze groepen een specifiek profiel en indicatiegebied. De diltiazem-studie (NORDIL 4) en de verapamil-studie (VHAS 5) worden gewoon in rekening gebracht naast de zeven dihydropyridine-studies. Deze methodologische opmerkingen zullen in overweging worden genomen bij het interpreteren van de resultaten van deze meta-analyse. |
|
Deze meta-analyse berekent dat in vergelijking met diuretica, bètablokkers, ACE-inhibitoren en clonidine, de calciumantagonisten weliswaar dezelfde bloeddrukdaling geven, maar geassocieerd zijn met een significant hoger risico op myocardinfarct, hartfalen en een combinatie van ernstige cardiovasculaire gebeurtenissen (hiermee wordt de som van beroerte, hartinfarct en sterfte door elke cardiovasculaire oorzaak bedoeld). De totale sterfte is dezelfde, er is ook geen verhoogde kans op niet-cardiovasculaire sterfte en er bestaat een tendens tot vermindering van beroerte. |
|
Onopgeloste vragen |
Dit is globaal een belangrijk besluit maar alle vragen zijn niet opgelost: - De power is de mogelijkheid van een studie om de nulhypothese te verwerpen (en dus een eventuele werkelijk bestaande associatie aan te tonen). De power wordt bepaald door een aantal factoren, waaronder het voorkomen van de bestudeerde aandoening (de prevalentie), de grootte van het effect, de onderzoeksopzet en de grootte van de steekproef. Bij aanvang van een studie kiezen de onderzoekers zelf de gewenste power om hiermee de benodigde steekproefgrootte te berekenen. Meestal wordt een power van 80% als minimale vereiste beschouwd. Dit betekent dat er 80% kans is dat de studie een effect kan aantonen.">power van deze studie is nog te klein om alle eventuele significante relaties aan te tonen van specifieke behandelingen met specifieke eindpunten. Het eventueel gunstige effect van calciumantagonisten bijvoorbeeld ten opzichte van diuretica en bètablokkers in de preventie van beroerte (zoals in de Syst-Eur trial is aangetoond: 37%-daling van het cohortonderzoek is dit relatieve risico een schatting van het aantal keren dat de kans om ziek te worden bij blootstelling aan een bepaalde risicofactor groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de niet-blootgestelde groep. In een interventieonderzoek is dit relatieve risico een schatting van het aantal keren dat de kans op een uitkomst (bijvoorbeeld ‘genezing’) in de interventiegroep groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de controlegroep. RR heeft geen dimensie. Bij het RR kan een 95%-betrouwbaarheidsinterval worden berekend.">relatieve risico op beroerte met dihydropyridine als eerste keuze bij de behandeling van geïsoleerde systolische hypertensie bij 60-plussers 1). De afwezigheid van die correlatie in deze meta-analyse zou kunnen impliceren dat de eventuele relatie klein moet zijn. De number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">NNT zal alleen maar toenemen als men de meta-analysen moet groter maken om een correlatie te kunnen aantonen en ondertussen kan een eventuele positieve beïnvloeding van een aantal verstorende variabelen ook toenemen. - Voor verapamil en diltiazem bestaan er aanwijzingen dat na een myocardinfarct de morbiditeit en de mortaliteit worden gereduceerd, als er tenminste geen hartfalen of linkerventrikeldisfunctie aanwezig zijn 6. Deze suggestie kan door deze meta-analyse moeilijk getoetst worden. Het is dringend nodig dat in deze meta-analysen ook niet-medicamenteuze interventies bij individuen en in populaties worden betrokken in de berekeningen. |
Besluit |
Niettegenstaande de beperkingen van deze meta-analyse levert ze enkele belangrijke argumenten voor de eerder geformuleerde richtlijnen voor de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie in de eerste lijn 7: de calciumantagonisten zijn geen eerste keuze en moeten zelfs omzichtig worden gebruikt in populaties met verhoogde kans op hartfalen of myocardinfarct (de westerse populaties, waar de prevalentie van deze aandoeningen hoog is). Deze evidentie staat in schril contrast met het voorschrijven van antihypertensieve medicatie in België gedurende de laatste jaren. |
Aanbeveling voor de praktijk |
De calciumantagonisten zijn geen eerstekeuzepreparaten in de behandeling van essentiële hypertensie. De redactie |
Literatuur
|
Commentaar
Commentaar