Uit deze methodologisch correct uitgevoerde monocenter dubbelblinde cross-over gerandomiseerde gecontroleerde studie kunnen we besluiten dat personen met ongecompliceerde lichte hypertensie zowel intra- als interpersoonlijk verschillend reageren op een behandeling met antihypertensiva. Ondanks het feit dat het verschil in bloeddrukdaling tussen een gepersonaliseerde en een vaste behandeling klinisch niet relevant lijkt, blijft het een interessant en veelbelovend denkspoor om verder wetenschappelijk onderzoek uit te voeren naar parameters die een optimale behandeling met antihypertensiva kunnen bepalen.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat een medicamenteuze bloeddrukbehandeling na het doormaken van een TIA of CVA de kans op CVA-recidief en op vasculaire sterfte reduceert. Uit subgroepanalyses blijkt dat het effect enkel statistisch significant is bij patiënten met een hogere initiële systolische bloeddruk (>140 mmHg) en wanneer gekozen wordt voor een diureticum of een ACE-inhibitor. Het nut en de veiligheid van een intensieve bloeddrukbehandeling (met streefwaarde voor systolische bloeddruk lager dan 125 tot 130 mmHg) kan niet aangetoond worden.

Deze systematische review en meta-analyse van placebo- en ‘geen behandeling’- gecontroleerde studies bij patiënten met ongecompliceerde hypertensie bevestigt nogmaals de hoge kwaliteit van bewijs voor het nut van een lage dosis thiazide-diuretica als primaire cardiovasculaire preventie. Toekomstig vergelijkend onderzoek met antihypertensiva zonder een lage dosis diuretica in een van de onderzoeksarmen is daarom niet langer te verantwoorden.

Deze systematische review met meta-analyses levert geen echt bewijsmateriaal op voor het belang van verschillende geneesmiddelen voor de behandeling van hartfalen met bewaarde linkerventrikelejectiefractie. Ze bevestigt wel het bewijs (beperkte bewijskracht: 1 kleine RCT) van het belang van bèta-blokkers post-myocardinfarct met een linkerventrikelejectiefractie van minstens 40%.

Ondanks het feit dat primaire Raynaud frequent voorkomt, is deze systematische review van de Cochrane Collaboration gebaseerd op een gering aantal patiënten. Nifedipine vermindert in (zeer) beperkte mate het aantal aanvallen van primaire Raynaud.

Deze recente meta-analyse van goede methodologische kwaliteit versterkt de evidentie dat er voor het opstarten van een medicamenteuze behandeling van hypertensie bij patiënten met diabetes mellitus geen echte eerste keuze bestaat. Het medicament dat het best aansluit bij het co-morbiditeitsprofiel van deze patiënt bepaalt de uiteindelijke keuze.

Deze eerste RCT van goede methodologische kwaliteit en bij een voldoende aantal patiënten (1 167 65-plussers) toont aan dat een behandeling met nifedipine 30 mg of tamsulosine 0,4 mg niet nuttig is voor de evacuatie van een uretersteen kleiner dan 10 mm. Het bewijs van werkzaamheid dat vastgesteld is in een vroegere meta-analyse (met in het totaal 693 patiënten), wordt dus niet bevestigd.

Deze review van de Cochrane Collaboration toont aan dat een startbehandeling met een renine-angiotensine-systeem-inhibitor (RAS-I) minder sterk blijkt te zijn dan een startbehandeling met thiazide om hartfalen en fatale en niet-fatale beroerte te voorkomen bij hypertensiepatiënten. Laaggedoseerde thiaziden blijven dus eerste keuze voor de behandeling van ongecompliceerde hypertensie.

Deze meta-analyse heeft methodologische beperkingen die de interpretatie bemoeilijken. De resultaten tonen het nut aan van ACE-I voor de preventie van micro- en macro-albuminurie en voor een daling in globale mortaliteit bij patiënten met type 1- of type 2-diabetes zonder initieel nierlijden, al dan niet met hypertensie en met een initieel zeer variabel risico. De meta-analyse laat niet toe om de effectgrootte te bepalen in functie van het initiële risico. Voor de andere hypertensiva waaronder de sartanen zijn deze effecten niet aangetoond.

De combinatietherapie van het nieuwere aliskiren met amlodipine geeft, zoals men logisch kan verwachten, een snellere initiële bloeddrukverlaging dan beide producten afzonderlijk bij mensen met een ernstige hypertensie zonder co-morbiditeit. Of deze vroegtijdige winst in bloeddrukdaling ook zal resulteren in minder klinische eindpunten kan met deze studie niet aangetoond worden.

Deze studie bij oudere patiënten met geïsoleerde systolische hypertensie en een verhoogd cardiovasculair risico toont een voordeel aan van de associatie van benazepril met amlodipine ten opzichte van benazepril met hydrochloorthiazide voor de preventie van cardiovasculaire gebeurtenissen. Door de methodologische beperkingen en door een verschil in bereikte bloeddrukdaling tussen beide behandelingsgroepen is elke conclusie voor de praktijk onmogelijk.

Deze meta-analyse van niet-recente studies toont aan dat een combinatie van antihypertensiva (thiaziden, bèta-blokkers, calciumantagonisten en ACE-inhibitoren) meer bloeddrukverlaging geeft dan een dosisverdubbeling van één van deze middelen bij patiënten zonder cardiovasculaire co-morbiditeit, maar met blijvende hypertensie onder monotherapie. Omwille van methodologische beperkingen zijn de resultaten van deze meta-analyse echter minder betrouwbaar.

Het ‘oude’ verhaal dat de huisarts zijn patiënt met hypertensie geen laaggedoseerde thiaziden mag ontzeggen, blijft dus een evidentie van het hoogste niveau en is dus nog steeds bijzonder ‘modern’. Dit is trouwens ook de teneur van de herziene Belgische ‘Aanbeveling hypertensie’ (8).

De resultaten van deze meta-analyse tonen aan dat bij stabiele angor langwerkende calciumantagonisten (meestal in co-behandeling) het risico van angor en CVA verminderen. De kortwerkende calciumantagonisten daarentegen verhogen dat risico. Deze vaststelling komt overeen met de huidige aanbevelingen om angor symptomatisch te behandelen met een bèta-blokker en/of een calciumantagonist. De aanpak van het globale cardiovasculaire risico blijft essentiëel.

Deze meta-analyse bevestigt dat sartanen en ACE-inhibitoren eenzelfde proteïnurieverlagende effect hebben bij patiënten met nefropathie in het stadium van micro-albuminurie of proteïnurie. Bij intolerantie voor ACE-inhibitoren zijn sartanen dus een waardevol alternatief om proteïnurie door nefropathie te behandelen. De combinatie van een ACE-inhibitor met een sartaan geeft (bewezen op korte termijn en waarschijnlijk op middellange termijn) een bijkomende reductie van proteïnurie. Gezien het ontbreken van actuele gegevens moet deze behandeling beperkt blijven tot experten in het domein en onder strenge controle gebeuren.

Deze netwerk meta-analyse toont geen statistisch significant verschil in het risico van ontwikkelen van diabetes bij de behandeling van hypertensie tussen ACE-I, de calciumantagonisten, bètablokkers en placebo. Enkel bij gebruik van diuretica is er een geringe toename van het risico. Gericht wetenschappelijk onderzoek naar het ontstaan van diabetes mellitus type 2 bij een antihypertensieve behandeling, in casu diuretica, en de eventuele klinische implicaties hiervan, is nodig. In afwachting hiervan blijven de Belgische richtlijnen en de besluiten van de consensusconferentie van kracht: laaggedoseerde thiazidediuretica zijn eerste keuze bij ongecompliceerde essentiële hypertensie. Bij type 2-diabetes zonder nierlijden zijn laaggedoseerde thiazidediuretica naast de ACE-I (en bij intolerantie hiervan de sartanen) eerste keuze.

Deze meta-analyse toont aan dat bij jongere volwassenen (gemiddelde leeftijd 35 tot 45 jaar) met een uretersteen hoofdzakelijk in het distale 1/3 van de ureter, bij wie een invasieve interventie niet geïndiceerd is, een calciumantagonist (nifedipine) of een alfa-blokker (vooral tamsulosine) vaker en dikwijls ook sneller leidt tot evacuatie van de steen. Deze conclusie is gebaseerd op studies met kleine aantallen patiënten en dient daarom in verder onderzoek met grotere groepen patiënten bevestigd te worden.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met een hoog risico een hyper-tensiebehandeling gebaseerd op amlodipidine, waaraan perindopril kan worden toegevoegd, een betere preventie van cardiovasculaire eindpunten geeft dan een behandeling op basis van atenolol waaraan bendroflumethiazide kan worden toegevoegd. Er is geen significant verschil voor het primaire eindpunt (niet-fataal myocardinfarct en fatale coronaire ischemie) en de resultaten worden beïnvloed door de vroegtijdige stopzetting van de studie en de verschillen in karak-teristieken tussen de onderzoeksgroepen. De significante bloeddruk-verschillen die worden bereikt laten niet toe om conclusies te trekken over de keuze van de behandeling.

De VALUE-studie toont geen verschil in cardiale morbiditeit en mortaliteit tussen valsartan en amlodipine. Amlodipine had een significant beter bloeddrukverlagend effect en beide producten hadden evenveel nevenwerkingen. Deze resultaten bevestigen de WVVH-aanbeveling voor de behandeling van hypertensie: lage dosissen thiazidediuretica (en bêta-blokkers) blijven de eerste keuze in de behandeling van ongecompliceerde (en gecompliceerde) hypertensie. ACE-inhibitoren en calciumantagonisten zijn tweede keus. Sartanen zijn pas nodig als niets anders kan of mag worden toegediend.

De WVVH-Aanbeveling Hypertensie stelt dat laaggedoseerde (thiazide)diuretica en ß-blokkers eerste keus zijn bij de behandeling van ongecompliceerde hypertensie. De hier besproken meta-analyse onderschrijft de positie van laaggedoseerde diuretica, maar laat niet toe om een uitspraak te doen over de plaats van ß-blokkers.

Deze belangrijke RCT onderbouwt de uitzonderlijke waarde van een diureticum in de behandeling van hypertensie. Een diureticum is de hoeksteen van de behandeling bij elke hypertensiepatiënt, ook al zijn er bijkomende cardiovasculaire risicofactoren of complicaties aanwezig.

Niettegenstaande de beperkingen van deze meta-analyse levert ze enkele belangrijke argumenten voor de eerder geformuleerde richtlijnen voor de behandeling van ongecompliceerde essentiële hypertensie in de eerste lijn 7: de calciumantagonisten zijn geen eerste keuze en moeten zelfs omzichtig worden gebruikt in populaties met verhoogde kans op hartfalen of myocardinfarct (de westerse populaties, waar de prevalentie van deze aandoeningen hoog is). Deze evidentie staat in schril contrast met het voorschrijven van antihypertensieve medicatie in België gedurende de laatste jaren. De calciumantagonisten zijn geen eerstekeuzepreparaten in de behandeling van essentiële hypertensie.

De eerste keuze van medicamenteuze therapie voor ongecompliceerde en gecompliceerde hypertensie in de eerste lijn is onomstootbaar een diureticum en/of een bètablokker. Als toevoeging van een derde product nodig is, komen ACE-inhibitoren en calciumantagonisten aan de beurt, wetende dat de calciumantagonisten eventueel minder goed zouden beschermen tegen coronaire hartziekten en hartfalen. De huisarts bereikt de beste resultaten als door zijn behandeling de streefbloeddruk zo dicht mogelijk wordt benaderd.