Samenvatting

Achtergrond

Nierkolieken komen niet frequent voor in de huisartspraktijk (2,4 per 1 000 patiëntcontacten per jaar) (1), maar 5 tot 12% van de bevolking maakt minstens één nierkoliek door in de loop van het leven (2) en de aandoening is dikwijls recidiverend. Vaak is een dringende interventie nodig ter verlichting van de pijn, maar ook om passage van de steen door de ureter te bevorderen. Calciumantagonisten en alfa-blokkers zouden evacuatie kunnen bevorderen en/of versnellen. Stenen £5 mm evacueren spontaan in 71 tot 98% van de gevallen. Een meta-analyse over de behandeling van nierstenen is nog niet uitgevoerd.

Methode

Systematische review en meta-analyse

Geraadpleegde bronnen

De auteurs zochten zonder taalrestrictie naar studies (tot juli 2005) in MEDLINE, PreMEDLINE, CINAHL, EMBASE en naar abstracts van wetenschappelijke vergaderingen (niet-gepubliceerde studies).

Geselecteerde studies

Gerandomiseerde, gecontroleerde studies met een follow-up van minstens één week, die het effect van calciumantagonisten en alfa-blokkers evalueren bij nierstenen. De kwaliteit werd beoordeeld met de scorelijst van de Cochrane Collaboration.

Bestudeerde populatie

Negen studies met een follow-up van 15 tot 48 dagen en in totaal 693 patiënten met een niersteen in het distale 1/3 van de ureter (behalve in één studie) werden geselecteerd. Van de deelnemers was 25 tot 60% vrouw, en de gemiddelde leeftijd varieerde van 34,4 tot 46,5 jaar. Redenen voor exclusie van patiënten zijn niet vermeld.

Uitkomstmeting

De primaire uitkomstmaat was evacuatie van de steen. Bij analyse werd gebruik gemaakt van fixed- en random effects modellen. De analyse gebeurde volgens intention-to-treat. Tevens werd een sensitiviteitsanalyse uitgevoerd waarbij één voor één een studie werd weggelaten.

Resultaten

Bij patiënten die een calciumantagonist of een alfa-blokker kregen was de kans op evacuatie van de steen 65% groter dan bij patiënten die deze geneesmiddelen niet kregen. Het RR voor passage was 1,65 (95% BI 1,45 tot 1,88; p<0,0001) en de absolute risicocoreductie (ARR) was 0,31 (95% BI 0,25 tot 0,38) met een NNT van 4. Voor de alfa-blokkers was het RR 1,54 (95% BI 1,29 tot 1,85) en voor de combinatie calciumantagonisten en steroïden 1,90 (95% BI 1,51 tot 2,40), met een klein voordeel voor de combinatietherapie vergeleken met de monotherapie met een calciumantagonist. In de controlegroep evacueerde gemiddeld 47% van de ureterstenen spontaan. De gemiddelde evacuatietijd varieerde van zes dagen bij meerdere behandelingsgroepen tot 20 dagen bij een controlegroep, maar met een kortere tijd in geval van behandeling.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat, wanneer een conservatieve behandeling mogelijk is, medicamenteuze interventie de evacuatie van een niersteen kan bevorderen en zo een chirurgische ingreep kan vermijden. Een gerandomiseerde studie van goede methodologische kwaliteit blijft echter noodzakelijk.

Financiering

Alle auteurs kregen financiële steun van fondsen en/of nationale onderzoeksagentschappen. De sponsors zijn in geen enkel stadium van de studie tussengekomen.

Belangenvermenging

Twee (van de zeven) auteurs vermelden dat ze ‘consultant’ zijn geweest voor een farmaceutische firma, maar niet voor de producenten van de onderzochte geneesmiddelen.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

Deze meta-analyse is zorgvuldig opgezet. De auteurs beschrijven duidelijk hun motivatie om bepaalde studies uit te sluiten. Studies waarin de medicamenteuze behandeling gecombineerd wordt met een chirurgische behandeling zijn uitgesloten, evenals studies waarin patiënten in de controlegroep geneesmiddelen kregen die evacuatie van de steen kunnen bevorderen (antispasmotica, anticholinergica of corticosteroïden). Ze selecteren slechts twee geneesmiddelenklassen, waarvan de effectiviteit bij evacuatie van een uretersteen bekend is, en excluderen de antispasmotica en de anticholinergica. Een vergelijking met deze geneesmiddelen is dus niet mogelijk. Gezien de lage methodologische kwaliteit van de studies zijn de resultaten weinig betrouwbaar: in de onderzoeksgroepen zijn meestal minder dan 40 patiënten opgenomen. De auteurs vermelden de exclusiecriteria van de verschillende studies niet, maar benadrukken wel dat dergelijke studies slechts uitgevoerd kunnen worden als er geen indicatie is voor decompressie (bij één nier, pyelonefritis of obstructie) en als analgesie mogelijk is. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers is laag, zodat we geen besluiten kunnen trekken voor oudere patiënten, die gevoeliger zijn voor deze geneesmiddelen.

Klinische effectiviteit

Bij 20 tot 80% van de patiënten in de placebogroepen evacueerde de steen spontaan. Met calciumantagonisten (nifedipine) en alfa-blokkers (vier van de vijf studies met tamsulosine) waren er meer evacuaties, behalve in twee studies waarin het voordeel niet statistisch significant was. Er waren geen duidelijke verschillen tussen de twee klassen geneesmiddelen (twee studies zonder verschil, één met een voordeel voor alfa-blokkers). Er is dus een meer frequente evacuatie, maar ook een vluggere passage (in meerdere studies) met minder pijn en minder analgetica. De gebruikte doses zijn helaas niet vermeld in deze meta-analyse, waardoor het moeilijk is om de conclusies te vertalen naar de praktijk. De ongewenste effecten zijn zeer slecht beschreven, zodat we noch de frequentie noch de ernst ervan kunnen inschatten. Eerder bespraken we in Minerva een meta-analyse over het effect van analgetica (opioïden, NSAID’s) bij nierkolieken (3,4). Alhoewel men veronderstelt dat NSAID’s doeltreffend zijn bij de evacuatie van een steen, is dit nog niet aangetoond in placebogecontroleerde studies. De subgroepanalyse in deze meta-analyse kan deze hypothese evenmin ondersteunen. Richtlijnen over dit onderwerp vonden we niet.

In vergelijking met invasieve interventies

Als een interventie niet dringend noodzakelijk is, wordt ze best vermeden omwille van de risico’s: 10 tot 20% complicaties bij een ureteroscopie en ernstige complicaties (ureterperforatie, avulsie, stenose) in 3 tot 5% van de gevallen (5). Een lithotripsie moet dikwijls meerdere malen herhaald worden en kan een bloeding onder het nierkapsel veroorzaken. De kosten verbonden aan invasieve interventies zijn hoger dan deze van medicatie. Tel daarbij ook nog de eventuele hospitalisatiekosten. De besproken meta-analyse geeft echter geen informatie over de setting waarin de patiënten hun medicamenteuze behandeling kregen.

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat bij jongere volwassenen (gemiddelde leeftijd 35 tot 45 jaar) met een uretersteen hoofdzakelijk in het distale 1/3 van de ureter, bij wie een invasieve interventie niet geïndiceerd is, een calciumantagonist (nifedipine) of een alfa-blokker (vooral tamsulosine) vaker en dikwijls ook sneller leidt tot evacuatie van de steen. Deze conclusie is gebaseerd op studies met kleine aantallen patiënten en dient daarom in verder onderzoek met grotere groepen patiënten bevestigd te worden.

1. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J. Het voorkomen van ziekten in de huispraktijk. Resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.
2. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91:758-67.
3. Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004;328:1401-4.
4. Chevalier P. Opioïden of NSAID’s bij nierkolieken? Minerva 2006;5(2):32-3.
5. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001;166:538-40.

Nifedipine: Adalat®, Doc Nifedipine®, Hypan®, Nifedipine-Ratiopharm®

Tamsulosine: Doc Tamsulosine®, Merck-Tamsulosine®, Omic®, Tamsulosine EG®, Tamsulosine HCl® Yamanouchi®, Tamsulosine Sandoz®, Tamsulosine Teva®, Tamsulosine-Ratiopharm®