Achtergrond

Thuisbloeddrukmeting is een wijd verspreide en valabele meetmethode. Er is aangetoond dat de correlatie met cardiovasculaire eindorgaanschade en met mortaliteit zelfs beter is dan met conventionele bloeddrukmeting (1). Of thuisbloeddrukmeting ook nuttig is voor de behandeling en follow-up van hypertensie en of daarmee de therapietrouw wordt bevorderd, zijn vragen van hedendaags hypertensie-onderzoek. Het toepassen van deze meetmethode in de eerste lijn is momenteel echter vooral gebaseerd op consensus (2,3). De studies die zijn uitgevoerd verschillen zeer sterk in onderzoeksvraag, setting, onderzoeksopzet, uitkomstmeting en de studieresultaten lopen sterk uiteen.

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• 552 patiënten van minstens 18 jaar oud (gemiddelde leeftijd 68 jaar) uit 55 huisartspraktijken in Kingston (Canada), met gekende, onvoldoende gecontroleerde hypertensie (≥ 140/90 mmHg tijdens de laatste drie bezoeken bij de huisarts en een gemiddelde van ≥135/85 mmHg overdag tijdens ambulante 24-uurs bloeddrukmeting), bijna 90% van de deelnemers had sinds minstens één jaar hypertensie, meer dan 90% gebruikte antihypertensiva
• exclusiecriteria: secundaire hypertensie, terminale ziekte, door fysieke beperkingen de bloeddruk zelf niet kunnen meten, eventuele co-morbiditeit was geen exclusiecriterium
• conventionele bloeddrukmeting en ambulante 24-uurs bloeddrukmeting aangevuld met BpTRU (gemiddelde van vijf automatische metingen met telkens één of twee minuten tussentijd in de huisartspraktijk zonder dat de huisarts hierbij aanwezig is) vóór randomisatie.

Onderzoeksopzet

• clustergerandomiseerde studie (een cluster=arts en zijn patiënten)
• interventiegroep (n=285): kreeg gevalideerde elektronische bloeddrukmeter met gebruiksinstructies van onderzoeksassistent(e); werd gevraagd om gedurende de ganse studieduur van één jaar de bloeddruk minstens eenmaal per week te meten, de meetresultaten te noteren in een dagboek en het dagboek bij elk bezoek aan de huisarts mee te brengen; aan de huisarts werd gevraagd met het dagboek rekening te houden tijdens de opvolging van de bloeddruk
• controlegroep (n=267): bloeddrukopvolging zoals ‘gewoonlijk door de huisarts’; er werd aan de patiënt gevraagd om geen thuisbloeddrukmetingen te verrichten
• aan alle huisartsen werd gevraagd om de hypertensiebehandeling aan te passen tot  de streefwaarde van <140/90 mmHg tijdens conventionele bloeddrukmeting werd bereikt volgens de meest recente (Canadese) richtlijnen.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaat: het gemiddelde in waaktoestand van de 24-uurs ambulante bloeddrukmeting na twaalf maanden
• secundaire uitkomstmaten: het gemiddelde van de volledige 24-uurs bloeddrukmeting en van het gemiddelde tijdens slaap- en waaktoestand na zes en twaalf maanden; BpTRU na zes en twaalf maanden
• intention to treat analyse met imputatie van ontbrekende gegevens.

Resultaten

• studie-uitval: 33 patiënten (12%) in de interventiegroep en 55 (21%) in de controlegroep
• geen significant verschil tussen beide groepen voor het gemiddelde van de 24-uurs ambulante bloeddrukmeting in waaktoestand na 12 maanden: 1,7 mmHg (95% BI van -0,6 tot 4,0; p=0,314) voor systolische bloeddruk en 0,7 mmHg (klinische studie kan men zelden de gehele populatie onderzoeken. Meestal moet men zich beperken tot een kleinere groep binnen de gehele populatie (een steekproef). Op grond van het resultaat in de steekproef wil men uitspraken doen over eigenschappen van de gehele populatie. Het betrouwbaarheidsinterval geeft het gebied van waarden aan, waarbinnen de werkelijke waarde in de populatie met een zekere graad van waarschijnlijkheid ligt. Meestal wordt een waarschijnlijkheid van 95% gebruikt. Dit betekent dat, wanneer we het onderzoek 100 maal in dezelfde populatie met verschillende steekproeven zouden herhalen, 95 van de herhalingen een resultaat geven dat binnen het interval ligt. Dit noemen we een 95% betrouwbaarheidsinterval (95% BI). Het betrouwbaarheidsinterval zegt iets over de nauwkeurigheid van de in de studie gevonden waarden. De onder- en bovengrens van het betrouwbaarheidsinterval worden de nauwkeurigheidsmarges of betrouwbaarheidsgrenzen genoemd. Hoe dichter die grenzen bij elkaar liggen, dus hoe kleiner het interval, des te nauwkeuriger is de schatting van het werkelijke effect. Het betrouwbaarheidsinterval hangt af van de variabiliteit (in de vorm van de standaarddeviatie) en de grootte van de steekproef (het aantal personen in de onderzoekspopulatie). Hoe groter de steekproef, des te smaller is het betrouwbaarheidsinterval.">95% BI van -7,7 tot 9,1; p=0,398) voor diastolische bloeddruk
• na twaalf maanden was de diastolische bloeddruk significant lager in de interventiegroep dan in de controlegroep voor het gemiddelde van de volledige 24-uurs ambulante bloeddrukmeting (gemiddeld verschil van 2,0 mmHg; 95% BI van 0,7 tot 3,3; p=0,031) en voor BpTRU (gemiddeld verschil van 3,2 mmHg; 95% BI van 1,5 tot 4,9; p=0,012); verschillen waren alleen significant voor mannen.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat thuisbloeddrukmeting de bloeddrukcontrole kan verbeteren bij mannen met hypertensie.

Financiering

Heart and stroke Foundation (Ontario); A&D/Lifesource leverde de automatische bloeddrukmeters.

Belangenconflicten

De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Methodologische beschouwingen

In deze pragmatische studie werd elke huisarts met eigen patiëntenbestand als cluster gerandomiseerd over de interventie- of de controlegroep. Het ging om een heterogene patiëntenpopulatie. Door het extra inclusiecriterium van een gemiddelde 24-uurs bloeddrukmeting ≥135/85 mmHg overdag, werden patiënten met wittejashypertensie a priori uitgesloten. De randomisatie gebeurde door een geblindeerde onderzoeker. De studie zelf verliep open-label. Het protocol voor de aanpassing van de hypertensiebehandeling was zeer vaag: aan de huisartsen werd alleen gevraagd om voor elke patiënt de streefbloeddrukwaarde volgens de Canadese richtlijnen te bereiken; in de interventiegroep werd bijkomend gevraagd om hiervoor ook de thuisbloeddrukmetingen van de patiënt te raadplegen. De thuisbloeddrukmetingen verliepen niet volgens een gestandaardiseerd protocol (‘minstens’ eenmaal per week; wanneer overdag?; hoe uitgevoerd?). De nauwkeurigheid en de compliantie van de thuisbloeddrukmetingen werden bovendien niet geregistreerd. Een voorafgaande powerberekening voor het gemiddelde verschil in 24-uurs bloeddrukmeting overdag na twaalf maanden werd uitgevoerd. In de controlegroep werd het noodzakelijke aantal patiënten niet bereikt. Gegevens over het aantal en de aard van de behandelingsaanpassingen door de huisartsen ontbreken. De secundaire uitkomstmaat BpTRU, een automatische bloeddrukmeting in het kabinet van de huisarts, is een niet conventionele meettechniek die alleen door de auteurs zelf is onderzocht (4).

Resultaten in perspectief

Bij het wetenschappelijke onderzoek over bloeddrukmeting moeten we vooreerst een onderscheid maken tussen (1) de fase van diagnosestelling, (2) de oppuntstelling van de behandeling en (3) de follow-up van de behandeling bij bewezen hypertensiepatiënten.

Voor wat betreft de eerste fase is voldoende aangetoond dat men met thuisbloeddrukmeting op een betrouwbare manier wittejashypertensie en/of reversed hypertensie kan aantonen en/of uitsluiten (5).

Voor wat betreft de oppuntstelling van de behandeling bestaat controverse. In Minerva bespraken we eerder de meta-analyse van Cappuccio (6,7). Deze kon voor thuisbloeddrukmeting versus conventionele bloeddrukmeting door de arts een kleine maar significante winst in bloeddrukcontrole aantonen. We waarschuwden echter voor een belangrijke heterogeniteit tussen de de studies o.a. door een gebrek aan standaardisatie van de zelfmeting, verschillende onderzoekspopulaties, streefbloeddrukwaarden, meetprotocollen en medicamenteuze strategieën. Hetzelfde gebrek aan standaardisatie kan aan de studie van Godwin et al. worden toegekend. In tegenstelling tot de studie van Godwin et al. includeerden andere studies over het behandelingseffect van thuisbloeddrukmeting wel patiënten met wittejashypertensie. Deze patiënten met wittejashypertensie worden dan ten onrechte behandeld, wat kan leiden tot oneigenlijke bloeddrukdaling en tot onnauwkeurige interpretaties van het netto behandelingseffect. De studie van Staessen et al. (8,9) en meer recent de RCT van Verberk et al. (10) en een telemonitoringstudie (11) zijn hiervan voorbeelden. Zij toonden minstens een even goede bloeddrukcontrole aan door middel van zelfmetingen versus conventionele meting, maar bij thuismeting werd dit bereikt met minder medicatiegebruik. In de controlegroep werden natuurlijk (ten onrechte) ook patiënten met wittejashypertensie behandeld. In de studie van Godwin et al. is dat dus niet het geval, en dat is misschien net de reden waarom het behandelingseffect kleiner is dan verwacht. Anderzijds geven de auteurs ook toe dat het significante verschil in diastolische bloeddruk na twaalf maanden door multiple testing aan het toeval te wijten kan zijn.

Over het gebruik van zelfmeting bij follow-up zijn geen studies van langer dan één jaar bekend. In de huidige studie kon na één jaar in ieder geval minder significant effect op bloeddrukdaling worden aangetoond dan na zes maanden.

Er is dringend dubbelblind onderzoek nodig waarbij verschillende vormen van gestandaardiseerde strategieën van thuisbloeddrukmeting bij bewezen hypertensiepatiënten worden getest. Het nauwkeurig observeren van de mate van opvolging van het interventieprotocol (adherence) is hierbij noodzakelijk.

Besluit van Minerva

Deze studie in de huisartspraktijk toont aan dat opvolging van de bloeddrukbehandeling met thuisbloeddrukmeting versus conventionele bloeddrukmeting de 24-uurs diastolische bloeddruk na één jaar doet dalen bij mannen met ongecontroleerde hypertensie. Dat resultaat kan omwille van methodologische tekortkomingen echter ook aan het toeval te wijten zijn. Het is bovendien niet duidelijk hoeveel en welke aanpassingen door de huisarts zijn uitgevoerd.

Voor de praktijk

Het Belgische consensusdocument en de hernieuwde aanbeveling hypertensie van Domus Medica raden de huisarts aan om de diagnose van hypertensie te stellen door zich te baseren op het gemiddelde van minstens 6 dagen consecutieve bloeddrukmetingen door de patiënt zelf verricht (minstens 2 x/dag) (2,3). Voor de fase van therapeutische oppuntstelling stellen deze richtlijnen voor om zich te baseren op gelijkaardige bloeddrukmetingen gedurende veertien dagen. Door het gebrek aan standaardisatie van de thuisbloeddrukmeting en van de aanpassingsstrategie door de huisarts, kan de huidige studie van Godwin et al. hier niets aan toevoegen.

Referenties

1. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16:971-75.
2. Persu A, Fagard R, De Cort P, et al. Over het goed gebruik van thuisbloeddrukmeting. Consensusdocument. Tijdschr Geneeskd 2009;65:109-12.
3. De Cort P, Christiaens T, Philips H, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu 2009;38:340-61.
4. Beckett L, Godwin M. The BpTRU automatic blood pressure monitor compared to 24 hour ambulatory blood pressure monitoring in the assessment of blood pressure in patients with hypertension. BMC  Cardiovascular Disord 2005;5:18-25.
5. Stergiou GS, Efstathiou SP, Argyraki CK, et al. White coat effect in treated versus untreated hypertensive individuals: a case-control study using ambulatory and home blood pressure monitoring. Am J Hypertens 2004;17:124-8.
6. Cappuccio FP, Kerry SM, Forbes L, Donald A. Blood pressure control by home monitoring: meta-analysis of randomised trials. BMJ 2004;329:145-51.
7. De Cort P. Effect van thuisbloeddrukmeting op de bloeddruk. Minerva 2006;5(3):48-50.
8. Staessen JA, Den Hond E, Celis H, et al; Treatment of Hypertension Based on Home or Office Blood Pressure (THOP) Trial Investigators. Antihypertensive treatment based on blood pressure measurement at home or in the physician's office: a randomized controlled trial. JAMA 2004;291:955-64.
9. De Cort P. Hypertensiebehandeling baseren op thuismeting? Minerva 2005;4(5):80-2.
10. Verberk WJ, Kroon AA, Lenders JW, et al; Home Versus Office Measurement, Reduction of Unnecessary Treatment Study Investigators. Self-measurement of blood pressure at home reduces the need for antihypertensive drugs. Hypertension 2007;50:1019-32.
11. McManus RJ, Mant J, Bray EP, et al. Telemonitoring and self-management in the control of hypertension (TASMINH2): a randomised controlled trial. Lancet 2010;376:163-72.