Samenvatting

Achtergrond

Recente richtlijnen bevelen bij lage rugpijn een snelle mobilisatie aan, maar patiënten zijn vaak bang om te bewegen. Studies van specifieke oefenprogramma’s bij acute lage rugpijn vonden hiervan geen effect. Er zijn echter aanwijzingen dat een oefenprogramma gericht op het herwinnen van zelfvertrouwen, effectief is bij patiënten met chronische lage rugpijn (langer dan zes maanden durend). Eerder onderzoek toonde een effect hiervan in een ziekenhuissetting. De huidige studie werd in de eerste lijn uitgevoerd met aandacht voor de voorkeur van de patiënt voor een bepaalde behandeling, aangezien dit mogelijk van invloed is op de uitkomst.

Onderzoeksopzet

Een gerandomiseerd, gecontroleerd onderzoek (RCT).

De deelnemende patiënten werden aselect toegewezen aan een interventiegroep (n=89) of een controlegroep (n=98). Vóór het openen van de envelop werd gevraagd naar een mogelijke voorkeur van de patiënt voor een behandeling en deze werd geregistreerd. De interventie bestond uit een programma met acht groepssessies van een uur, gespreid over vier weken door een fysiotherapeut. De principes van cognitieve gedragstherapie werden hierbij toegepast (patiënten werden ontmoedigd om zichzelf als ‘invalide’ te beschouwen en beloond voor verbetering van de eigen prestaties). Zowel strekoefeningen, lichte aerobics en spierversterkende oefeningen als ontspanningsoefeningen en informatie over de rug werden gegeven. De patiënten in de controlegroep werden door de huisarts behandeld en in sommige gevallen verwezen naar een fysiotherapeut. Follow-up vond plaats na zes weken, na zes maanden en na een jaar.

Bestudeerde populatie

Van de 441 patiënten met lage rugpijn die door 87 huisartsen werden gerekruteerd, werden er 187 in de studie opgenomen. Inclusiecriteria waren: mechanische lage rugpijn gedurende meer dan vier weken en minder dan zes maanden, leeftijd tussen 18 en 60 jaar en voldoende fit om een oefenprogramma te doorstaan. Patiënten met ernstige pathologie, patiënten die in behandeling waren bij een fysiotherapeut en patiënten die niet in staat waren om de oefensessies bij te wonen, werden uitgesloten. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers was 42,6 jaar (interventiegroep) en 41,1 jaar (controlegroep); ruim de helft was vrouw (respectievelijk 56% en 57%).

Uitkomstmeting

Bij aanvang van de studie en bij de follow-up contacten werd het effect op de rugpijn en het functioneren gemeten aan de hand van een klinisch onderzoek en enkele functionerings- en rugpijnschalen: de ‘Roland disability questionnaire’ die de functionele beperkingen ten gevolge van rugpijn meet en de ‘Aberdeen back pain scale’ die de klinische toestand meet. Subjectieve beleving van pijn werd door de patiënt in een dagboek bijgehouden. Het gebruik van gezondheidsvoorzieningen werd eveneens geregistreerd.

Resultaten

Zes weken na aanvang van de studie rapporteerden patiënten uit de interventiegroep significant minder storende pijn dan de controlegroep (p=0,03). Na zes maanden en na één jaar was er een significant verschil ten voordele van de interventiegroep wat de score op de ‘Roland disability questionnaire’ (functioneren) betrof, maar niet voor de andere uitkomsten (p=0,03). Na één jaar was er ook op de pijnschaal (‘Aberdeen back pain scale’) een significante verbetering ten voordele van de interventiegroep (p=0,01). In de interventiegroep (n=70) werden 378 dagen werkverlet geregistreerd vergeleken met 607 dagen in de controlegroep (n=74). Het verschil in gebruik van gezondheidsvoorzieningen was niet significant. Ook het verschil in kosten (£148 per patiënt) was niet significant. De auteurs concluderen dat het oefenprogramma klinisch effectiever was dan behandeling door de huisarts, onafgezien van de voorkeur van de patiënt voor een bepaalde behandeling.

Belangenvermenging/financiering

Geen belangenvermenging vermeld. Het onderzoek werd gefinancierd door de ‘Arthritis Research Campaign’, de ‘Northern Yorkshire Regional Health Authority’ en de ‘National Back Pain Association’(UK).

Bespreking

RCT versus systematische review

Deze studie is relevant voor de praktijk van de huisarts, omdat ze werd uitgevoerd in de eerste lijn. Patiënten werden namelijk door de huisarts doorverwezen naar een collectief oefenprogramma onder begeleiding van een fysiotherapeut. Dit groepsprogramma is waarschijnlijk het meest verwant met wat in onze streken bekend staat als ‘rugschool’. De studie vindt een positief effect van een dergelijk programma, en wel op lange termijn, wat nog niet eerder werd aangetoond. Uit een systematische review van VAN TULDER et al. blijkt echter dat twee langetermijnstudies geen voordeel vonden van rugschool bij chronische lage rugpijn 1. Hieruit werd besloten dat er matig bewijs is dat rugschool op lange termijn niet effectiever is dan controleconsultaties of placebotherapie. Clinical Evidence vermeldt dat er tegenstrijdig bewijs is voor het effect van rugscholen bij acute of chronische lage rugpijn 2. De NHG-Standaard van 1996 stelt dat het effect van rugscholen bij chronische lage rugpijn niet kan worden aangetoond, behalve dan in een bedrijfssetting waar het gaat om vrij intensieve programma’s en de kosteneffectiviteit in vraag kan worden gesteld 3.

Voor de tegenstrijdige bevindingen tussen de huidige studie en de systematische review van VAN TULDER et al. kunnen verschillende verklaringen worden gezocht. Zo wordt in deze studie gebruikgemaakt van principes uit de cognitieve gedragstherapie en is het misschien net deze gedragsmatige component die het effect in de hand heeft gewerkt. VAN TULDER et al. onderzochten met hun review eveneens of gedragstherapie effectief is bij chronische lage rugpijn. Zij vonden één studie van hoge kwaliteit waarin een gradueel opgebouwd oefenprogramma met een gedragsmatige component doeltreffender was dan de gangbare zorg bij arbeiders met subacute lage rugpijn op het vlak van werkhervatting en langdurig ziek zijn. De review kon geen verschil in effect aantonen tussen de verschillende vormen van gedragstherapie. Een andere mogelijke verklaring voor het verschil in bevindingen kan worden gezocht in het feit dat de deelnemers subacute lage rugpijn hadden, terwijl de studies die geen effect vonden, waren uitgevoerd bij patiënten met chronische lage rugpijn met een minimumduur van twaalf weken. Verder kan de invloed van de hulpverlener belangrijk zijn en kan het effect afhangen van de training die deze heeft gekregen, in het bijzonder wanneer principes van de cognitieve gedragstherapie worden toegepast. De duur van de rugschool bleek in de review van VAN TULDER et al. te variëren tussen één sessie van 45 minuten en meerdere sessies verspreid over drie weken. In de huidige studie waren acht wekelijkse sessies voorzien, zodat van een intensief programma kan worden gesproken in vergelijking met de studies opgenomen in de review.

Effect van andere vormen van niet-medicamenteuze therapie

In Clinical Evidence wordt ook het effect van andere niet-medicamenteuze therapieën dan rugschool uitvoerig besproken 2. Algemeen kan worden gesteld dat er voor therapieën zoals EMG-biofeedback, kortegolvendiathermie, ultrasound, koude- of warmtetherapie, massage en TENS onvoldoende bewijs bestaat voor een effect. In de NHG-Standaard wordt geen voorkeur uitgesproken voor fysiotherapie, oefentherapie of manuele therapie 3. De auteurs baseren zich hiervoor op een RCT van 1992, waaruit blijkt dat fysiotherapie en manuele therapie bij patiënten met subacute of chronische lage rugpijn op korte termijn even snel effect hadden. Na één jaar bleek manuele therapie iets effectiever dan fysiotherapie. Naar de mening van de auteurs is manuele therapie echter passief en afhankelijk makend.

Definitie van een ‘oefenprogramma’

Een essentieel probleem bij het interpreteren van studies over het effect van niet-medicamenteuze behandeling van lage rugpijn, is het gebrek aan eenvormigheid in de definitie van begrippen zoals ‘oefenprogramma’, ‘oefentherapie’ en ‘rugschool’. In de systematische review van VAN TULDERwerd een zeer ruime definitie gehanteerd voor rugschool, namelijk "een educatief vaardigheidsprogramma dat oefeningen omvat en waar de lessen in groep worden gegeven door een paramedicus of een medisch specialist". Allerlei factoren, zoals duur en frequentie van de sessies, aard van de oefeningen, de hulpverlener, de diagnose en de duur van de klachten, kunnen van invloed zijn op het effect van de interventie en laten dus niet toe algemene conclusies te trekken op het vlak van de effectiviteit van oefenprogramma’s bij lage rugpijn.

Voorkeur van de patiënt

Een belangrijke meerwaarde van deze studie voor de huisartsenpraktijk is dat werd rekening gehouden met de voorkeur van de patiënt bij de analyse van de resultaten. De auteurs deden dit om het probleem van blindering, die niet haalbaar is bij dergelijke interventies, op te lossen. De voorkeur van de patiënt kan immers interfereren met het effect van de interventie zelf. Zij stelden echter vast dat dergelijke voorkeur geen invloed had op het resultaat: patiënten die vooraf niet gemotiveerd waren, vertoonden evenveel voordeel van het programma als patiënten die wel de voorkeur gaven aan oefentherapie.

Bedenkingen

Tegenover deze meerwaarde staan ook enkele beperkingen, die de generaliseerbaarheid van de resultaten in het gedrang kunnen brengen. Artsen die solo werken, werden niet uitgenodigd voor deelname aan de studie. De reden van deze beperking is niet vermeld. Verder werden patiënten die niet in staat leken om de lessen te bereiken of te volgen, uitgesloten. In de studie werd niet uitgelegd wie hierover besliste en op basis van welke criteria. Meer dan de helft van de patiënten die mogelijk in aanmerking kwamen, werd niet gerandomiseerd, maar er is geen informatie over de frequentie van optreden voor elk exclusiecriterium afzonderlijk. We weten dus niet in hoeveel gevallen patiënten uitgesloten werden omdat ze niet wilden of konden deelnemen aan de oefensessies. De kans op selectiebias bij het rekruteren van patiënten is dus reëel. Verder bestaat onduidelijkheid over wat de auteurs begrepen onder de diagnose ‘mechanische lage rugpijn’. Zij sloten patiënten uit met een mogelijk ernstige wervelzuilpathologie, maar of een radiculair syndroom hierbij hoorde, werd niet vermeld. Ten slotte was deelname aan het oefenprogramma gratis, terwijl de kosten een belangrijke belemmerende factor kunnen zijn voor patiënten in de praktijk.

Aanbeveling voor de praktijk

Er is nog altijd geen bewijs dat oefenprogramma’s voor patiënten met lage rugpijn effectief zijn. Deze studie toont aan dat in de context waarin deze studie is uitgevoerd oefenprogramma’s door het inbouwen van cognitieve gedragstherapie op termijn wel effectief en kosteneffectief zouden kunnen zijn.

De redactie

1. VAN TULDER MW, ESMAIL R, BOMBARDIER C, KOES BW. Back schools for non-specific low back pain (Cochrane Review). In: The Cochrane Library, Issue 3, 2000. Oxford; Update Software.
2. VAN TULDER M, KOES B. Low back pain and sciatica. Clinical Evidence 2000;4:614-31.
3. FAAS A, CHANVANNES AW, KOES BW, et al. NHG-Standaard Lage Rugpijn. Huisarts Wet 1996;39:18-31.
4. PROJEKT FARMAKA. Niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s). Fiche 9. Effectiviteit van niet-farmacologische interventies bij lage rugpijn. Uitgave van Projekt Farmaka, in het kader van het nationaal project ‘Onafhankelijke informatie over geneesmiddelen’ onder verantwoordelijkheid van het Belgisch Centrum voor Farmakotherapeutische Informatie v.z.w.