Samenvatting

Achtergrond

Sinusitis wordt met vele soorten antibiotica behandeld. Er is echter weinig bekend of de nieuwere en vaak ook duurdere antibiotica effectiever zijn dan bijvoorbeeld amoxicilline en co-trimoxazole. De meest frequente verwekkers van sinusitis, streptococcus pneumoniae en haemophilus influenzae, zijn in het algemeen gevoelig voor amoxicilline en co-trimoxazole. In een recente meta-analyse vond men geen verschillen in effectiviteit tussen verschillende soorten antibiotica. Er werd echter geen globale vergelijking gedaan met amoxicilline en co-trimoxazole. De effecten in vergelijking met placebo werden evenmin duidelijk besproken.

Bestudeerde populatie

2.717 patiënten met acute sinusitis of een acute exacerbatie van een chronische sinusitis uit 27 studies zijn bestudeerd. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte patiënten varieerde van 25 tot 44 jaar, behalve in twee studies waarin alleen kinderen zijn onderzocht.

Onderzoeksopzet

Meta-analyse van gerandomiseerde klinische studies (RCT’s).

In Medline en Excerpta Medica en via literatuurreferenties is naar relevante publicaties gezocht. Alle 80 geïdentificeerde studies zijn beoordeeld op de onderzoeksopzet, de objectiviteit van de diagnose (bacteriologisch of radiologisch aangetoond), klinische uitkomst, aantal patiënten dat de studie niet beëindigt en het gebruik van decongestiva. Tevens is de methodologische kwaliteit gescoord. De resultaten van zes placebo-gecontroleerde studies die het effect van antibiotica bij acute sinusitis onderzoeken, zijn bijeengebracht evenals dertien studies die het effect van amoxicilline vergelijken met andere antibiotica (uitgezonderd de foliumzuurinhibitoren) en acht studies die foliumzuurinhibitoren vergelijken met andere antibiotica (uitgezonderd amoxicilline).

Uitkomstmeting

Belangrijkste uitkomstmaat is falen van de behandeling of genezing.

Resultaten

Zevenentwintig studies voldeden aan de de eisen voor de meta-analyse. De geobserveerde heterogeniteit van de studies was niet statistisch significant.

Vergeleken met placebo, verminderde de behandeling met antibiotica de incidentie van therapiefalen met ongeveer 50% (risk ratio 0,54; 95% BI 0,37-0,79). Bij 69% van de patiënten die niet met antibiotica werden behandeld, verbeterden of verdwenen de symptomen (95% BI 57-79). In vergelijking met amoxicilline deden de nieuwere en duurdere antibiotica het aantal therapiefalingen niet significant dalen (risk ratio 0,86; 95% BI 0,62-1,19, n=1553). Behandeling met de nieuwere antibiotica gaf 0,9 minder falingen per 100 behandelde patiënten in vergelijking met amoxicilline (95% BI van dit verschil: 1,4 meer falingen tot 3,1 minder falingen per 100 behandelde patiënten). Men vond vergelijkbare resultaten voor andere antibiotica versus foliumzuurinhibitoren (risk ratio 1,01; 95% BI 0,52-1,97). Deze laatste resultaten berusten echter op gegevens van een klein aantal patiënten (n=410) uit studies van lage kwaliteit. De auteurs concluderen dat amoxicilline en foliumzuurinhibitoren even effectief zijn als andere duurdere antibiotica in de initiële behandeling van ongecompliceerde sinusitis.

Bespreking

Doel van deze studie is na te gaan of de nieuwere (duurdere) antibiotica het bij acute sinusitis beter doen dan amoxicilline of foliumzuurinhibitoren. Vooraleer men het effect van verschillende antibiotica met elkaar gaat vergelijken, dient men echter eerst vast te stellen of antibiotica op zich wel enig effect hebben op het natuurlijk verloop van sinusitis. Daarom begint deze studie met een meta-analyse van zes klinische studies waarin het effect van antibiotica wordt vergeleken met placebo. De auteurs concluderen dat er inderdaad voldoende wetenschappelijke onderbouwing is voor de werkzaamheid van antibiotica bij sinusitis. Immers: in de placebogroep verbetert of geneest 69% van de patiënten en in de antibioticagroep 83% (winst 14%, NNT=7).

Moeten wij als huisarts hieruit besluiten dat we onze sinusitispatiënten toch het best met antibiotica behandelen?

Methodologisch goed opgezette studies zijn niet noodzakelijk toepasbaar in de praktijk. Hiertoe dienen zij ook uitgevoerd te zijn op een populatie gelijkaardig aan de populatie waarin men ze wil gaan toepassen en dienen de patiënten geïncludeerd te zijn op een manier die ook in de praktijk gebruikelijk of mogelijk is. Voor de huisartsenpraktijk betekent dit dat de studies uitgevoerd moeten zijn op patiënten die zich aanmelden bij de huisarts en bij wie sinusitis gediagnostiseerd wordt op een manier waarop de huisarts dit kan doen, met andere woorden klinisch.

En hier knelt nu precies het schoentje in deze meta-analyse.

In de drie studies die een significant effect vinden van antibiotica in vergelijking met placebo, gaat het immers om de volgende patiënten: 50 volwassenen uit de huisartsenpraktijk met cytologisch aangetoonde inflammatie van de sinusmucosa en purulente neusloop met bacteriologisch aangetoonde pathogenen 1, 93 kinderen die zich aanmeldden op een pediatrische spoedopname met hoest en neusloop langer dan tien dagen en een positieve radiografie 2 en 130 volwassenen uit de huisartspraktijk met een vochtniveau of volledige sluiering op ct-scan 3. In de twee studies (samen 312 patiënten) die een niet-significant effect vinden in het voordeel van antibiotica, werden telkens volwassenen opgenomen met een afwijkende sinusradiologie (ORL-praktijk 4, huisartsenpraktijk 5). De studie waarin geen verschil werd aangetoond, betrof 176 patiënten uit de huisartsenpraktijk met de diagnoses "acute sinusitis volgens de criteria van de nhg-standaard" 6: begonnen met verkoudheid, purulente neusloop, pijn bij het bukken (hoofdcriteria); unilaterale maxillaire pijn, pijn bij het kauwen of aan de bovenste tanden (nevencriteria). Drie hoofdcriteria of twee hoofd- en één nevencriterium is sinusitus 7.

Een duidelijk effect van antibiotica werd dus enkel aangetoond bij patiënten die geselecteerd werden door middel van uitgebreid technisch onderzoek (CT-scan, cytologie en bacteriologie). Studies waarin patiënten werden geïncludeerd op basis van een gewone radiologie zijn al minder overtuigend en de ene studie gebaseerd op klinische inclusiecriteria, toont geen verschil tussen behandeling met antibiotica of placebo. Deze laatste is de enige studie waarvan de resultaten echt naar de huisartsenpraktijk kunnen worden gegeneraliseerd. De andere studies handelen wel over sinusitispatiënten, maar met een andere omschrijving van "sinusitis" dan die gehanteerd wordt door de huisarts. De conclusie van deze meta-analyse kan dus niet zomaar worden toegepast op de huisartsenprakijk, omdat het grootste deel van de patiënten niet representatief is voor de sinusitispatiënt in de huisartsenpraktijk .

Besluit: uit deze meta-analyse blijkt dat antibiotica effectief zijn bij een deel van de sinusitispatiënten (één op zeven). Of dit echter ook zo is in de huisartspraktijk en voor welke patiënten dit dan geldt, is op dit ogenblik nog niet duidelijk.

Aanbeveling voor de praktijk

Steunend op de relevante studies betreffende sinusitis in de huisartsenpraktijk, hebben we onvoldoende argumenten om te starten met antibiotica: men kan een afwachtende houding aannemen. In dat geval volgt men het best de nhg-Standaard die aanbeveelt om eerst gedurende vijf dagen symptomatische therapie te proberen alvorens antibiotica voor te schrijven 7. Er dient nog onderzoek te gebeuren naar indicaties om antibiotica te starten vóór die vijf dagen en/of om te weten wanneer ook ná vijf dagen symptomatische therapie antibiotica niet zinvol zijn. Indien men start met antibiotica is amoxicilline een eerste keuze-preparaat. Dit kan niet worden gezegd van co-trimoxazole wegens zijn soms ernstige nevenwerkingen 8.

De redactie

1. Ganança M, Trabulsi LR. The therapeutic effects of cyclacillin in acute sinusitis: in vitro and in vivo correlations in a placebo-controlled study. Curr Med Res Opin 1973; i:362-8.
2. Wald ER, Chiponis D, Ledesma-Medina J. Comparative effectiveness of amoxicillin and amoxicillin-clavulanate potassium in acute paranasal sinus infections in children: a double-blind, placebo-controlled trial. Pediatrics 1986;77:795-800.
3. Lindbaek M, Hjortdahl P, Johnsen UL. Randomised, double blind, placebo controlled trial of penicillin V and amoxycillin in treatment of acute sinus infections in adults. BMJ 1996;313:325-9.
4. Axelsson A, Chidekel N, Grebelius N, Jensen C. Treatment of acute maxillary sinusitis: a comparison of four different methods. Acta Otolaryngol (Stockh) 1970;70:71-6.
5. Van Buchem FL, Knottnerus JA, Schrijnemaekers VJ, Peeters MF. Primary-care based randomised placebo-controlled trial of antibiotic treatment in acute maxillary sinusitis. Lancet 1997;349: 683-7.
6. Stalman W, van Essen GA, van der Graaf Y, de Melker RA. The end of antibiotic treatment in adults with acute sinusitis-like complaints in general practice? A placebo-controlled double-blind randomized doxycycline trial. Br J Gen Pract 1997;47:794-9.
7. De Bock GH, Van Duijn NP, Dagnelie CF, et al. NHG-Standaard Sinusitis. Huisarts Wet 1993;36:255-7.
8. Folia Pharmacother 1994;21:71.