Samenvatting

Achtergrond

Huisartsen worden aangemoedigd om hun patiënten met gestandaardiseerde vragenlijsten te screenen voor overmatig gebruik van alcohol. Een korte interventie (informatie, advies of feedback?) zou het alcoholgebruik doen dalen (1,2) . De effectiviteit van screening gekoppeld aan een korte interventie werd nog niet systematisch onderzocht.

Methode

Geraadpleegde bronnen

Medline, Embase, PsycInfo, CENTRAL- en de ETOH-databanken werden doorzocht. Tevens werden de referentielijsten van eerder verschenen reviews en andere studies over dit onderwerp geraadpleegd. Europese experts werden geconsulteerd.

Geselecteerde studies

RCT’s kwamen in aanmerking waarin werd gescreend voor overmatig alcoholgebruik (geen alcoholafhankelijkheid), gevolgd door een korte interventie (minder dan één uur) uitgevoerd in een huisartsensetting. De studies moesten ten minste één uitkomstmaat bevatten die een klinisch relevante verandering in drankgebruik kon aantonen.

Bestudeerde populatie

Volwassen patiënten uit de huisartspraktijk

Uitkomstmeting

De risicoverschil is het verschil tussen het risico van een uitkomst in de interventiegroep en het risico van die uitkomst in de controlegroep. Bij afname van het risico noemt men dit risicoverschil absolute risicoreductie (ARR - ‘absolute risk reduction’), bij toename absolute risicotoename (ARI - ‘absolute risk increase’).">absolute risicoredactie (ARR) is het verschil in proportie deelnemers die ten opzichte van de basismeting na twaalf maanden een drankgebruik rapporteren onder de wekelijkse limiet, berekend volgens intention-to-treat.

number needed to treat geeft aan hoeveel personen moeten worden behandeld gedurende de bestudeerde termijn om één extra geval van een bepaalde ziekte te genezen of te voorkomen. NNT = 1 / ARR(%) * 100">Number needed to treat (NNT): een negatieve waarde betekent hier een nadeel, een positieve waarde, een voordeel. NNT=20 wil bijvoorbeeld zeggen dat per twintig patiënten die worden behandeld, één extra patiënt voordeel heeft.

Het screeningseffect is een schatting van het aantal patiënten dat een positief effect heeft van de interventie op 1 000 gescreende patiënten. Deze waarde wordt berekend door het product te nemen van de prevalentie van een behandelbare toestand (het aan tal geïncludeerden voor de korte interventie gedeeld door het aantal gescreenden) en de absolute risico-reductie. De studieresultaten werden gepoold volgens het heterogeniteit tussen verschillende studies. Indien er geen statistische heterogeniteit wordt aangetoond kan men bij meta-analyses gebruik maken van het fixed effects model. Dit model is gebaseerd op de veronderstelling dat er slechts één vaste onderliggende waarde voor het effect bestaat. De verschillende effecten die in studies worden gevonden zijn volgens dit model slechts aan het toeval te wijten.">fixed-effects model.

Resultaten

In totaal werden negentien studies geselecteerd. Een groot aantal personen die positief screenden, werden vóór randomisatie tijdens een tweede beoordeling geëxcludeerd omwille van het protocol (ernstige alcoholproblemen, fout-positief resultaat is een positieve testuitslag bij een persoon die de ziekte niet heeft (veld b in de vierveldentabel).">vals-positieven), andere redenen of omdat ze verdere deelname weigerden. In de meta-analyse werden uiteindelijk acht studies opgenomen die voldeden aan de kwaliteitscriteria (rapportering van het aantal gescreenden en gebruik van een klinisch relevante uitkomstmaat). De interventies liepen uiteen van één consultatie van tien minuten tot vijf consultaties van maximum twintig minuten. De interventies bevatten steeds feedback over het huidige drankgebruik, informatie over de risico’s van alcoholgebruik en manieren om dit drankgebruik te veranderen. De meeste studies hadden een hoge follow-up van de geïncludeerde patiënten. De gepoolde ARR bedroeg 10,5% (95% BI 7,1 tot 13,9) en de gepoolde NNT was 10 (95% BI 7 tot 14). Bij een gewogen gemiddelde prevalentie van 2,46% was het gepoolde screeningseffect 2,6 (95% BI 1,7-3,4) per 1 000 patiënten. Dit betekent dat van de 1 000 gescreende patiënten er 90 positief waren en verdere opvolging vereisten, waarna er 25 in aanmerking kwamen voor een korte interventie. Na een jaar rapporteerde 2,6 patiënten dat zij minder dronken.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat, hoewel zelfs een kort advies overdreven alcoholgebruik kan reduceren, screening in de huisartspraktijk niet effectief lijkt voor het selecteren van patiënten voor een korte interventie.

Financiering

Het Deens Ministerie van Volksgezondheid en de Deense associatie van provincieraden

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische beperkingen

De vraagstelling bij deze systematische review en meta-analyse is duidelijk. Het gaat enkel over huisartspatiënten die na een georganiseerde screening een ‘korte’ interventie krijgen. De definitie van ‘excessive alcohol use’ is echter minder duidelijk en zelfs verschillend volgens de studie (in de Verenigde Staten is de norm strenger, >11-14 eenheden per week, dan in het Verenigd Koninkrijk >17-29 eenheden per week). Ook de manier waarop wordt gescreend, verschilt tussen de studies onderling. De auteurs beweren dat alle relevante databanken werden doorzocht, maar enkel vanuit Medline wordt de oogst gepresenteerd met een bijkomende vermelding uit PsycInfo. Over de andere databanken wordt niet meer gesproken. Er was geen restrictie voor de publicatiedatum, maar wel werden enkel Engelstalige publicaties geïncludeerd. Deze beperkingen doen wel iets af aan de kwaliteit en de ‘systematiek’ van de review (cave publicatiebias door bijvoorbeeld een funnel plot te maken van alle studies die in de meta-analyse zijn geïncludeerd.">publicatiebias!). Dit wil echter niet zeggen dat de resultaten niet relevant zijn, maar we kunnen dit niet objectiveren. De selectie gebeurde door twee reviewers (onafhankelijk?) aan de hand van expliciet beschreven in- en exclusiecriteria, zowel wat interne validiteit van een meetinstrument te bepalen wordt het vergeleken met een instrument waarvan men zeker is dat dit het gewenste effect meet, de gouden standaard. In veel gevallen is het echter niet vanzelfsprekend om een geschikte gouden standaard te vinden. Validering is daarom vaak een complexe aangelegenheid.">validiteit (selectie, performance, attrition en detection bias) als externe validiteit betreft. De auteurs beschrijven in hun studie verschillende categorieën van patiënten die in aanmerking komen voor screening. Nochtans verschillen de inclusiecriteria slechts weinig en lijkt de groep tamelijk homogeen. Ook de statistische toets die men gebruikt om heterogeniteit op te sporen, toont aan dat de gegevens tamelijk homogeen zijn. Men gebruikt dus een fixed-effects model om de gemiddelde uitkomstmaat en de betrouwbaarheidsintervallen te berekenen.

Hoe komt men van 90 patiënten die positief screenden naar de 25 patiënten die werden opgenomen in de interventie? Is de follow-up van de studies niet te gering? De meeste studies hadden een follow-up duur van één jaar, met uitzondering van één studie van vier jaar en één studie die reeds na zes maanden afsloot. De follow-up was steeds >85%. De data die gebruikt worden in deze meta-analyse verschillen van de resultaten in de oorspronkelijke studies, vermits de uitkomst in de meta-analyse de proportie van successen is bij follow-up. Tevens maken de onderzoekers een correctie voor de patiënten die uit de studie zijn verdwenen en negeren ze het feit dat in de gepubliceerde analyse van de oorspronkelijke studie dit ook reeds is gebeurd. Over de gebruikte uitkomstmaten bestaat nog meer discussie. Het ‘gepoolde screeningseffect’ gebruiken om het voordeel van een screeningsmethode te meten, is op zijn minst gezegd controversieel. Meet men dan het effect ten opzichte van 1 000 patiënten of ziet men zijn inspanningen meer beloond wanneer men het voordeel bekijkt op 25 patiënten? De interventie gebeurde slechts bij 25 patiënten op een totaal van 90 patiënten die in aanmerking kwamen. Dit is waarschijnlijk te wijten aan het feit dat enkele mensen vals-positief scoorden, niet wilden ingaan op het aanbod van de arts of ontkenden dat er een probleem was. Allemaal zaken die inherent zijn aan een arts-patiëntrelatie en de betreffende pathologie.

Is screenen en kort behandelen de moeite waard?

Zijn de voordelen van alcoholscreening en de bijbehorende korte interventie de moeite waard? Hierop kan deze meta-analyse geen antwoord geven. De meeste trials zijn uitgevoerd in ‘optimale’ omstandigheden en hebben dus altijd betere resultaten dan in het echte leven. Meerdere studies hebben het belang en voordeel aangetoond van korte interventies, maar in alle gevallen waren het bijkomende interventies buiten de normale consultaties (3,4) .De grote verdienste van deze meta-analyse is dat ze wijst op de tekortkomingen van de uitgevoerde trials en op de behoefte aan grotere studies die de objectieve gezondheidswinst aantonen. Daartegenover staat dat het stellen van enkele vragen over alcoholgebruik (AUDIT, CAGE) weinig moeite kost (5) en dat bewezen is dat het geven van relevante informatie het alcoholgebruik, alsook de aan alcohol gerelateerde problemen, kan reduceren (6-8) .Ten slotte is bekend dat systematisch screenen van alcoholproblematiek veel betere resultaten geeft dan case-finding, waarbij de huisarts slecht scoort en slechts in 30% van de gevallen een patiënt met een alcohol-probleem vindt (9) .

Besluit

Deze meta-analyse komt tot de conclusie dat systematische screening van overmatig alcoholgebruik in de huisartspraktijk niet erg effectief is om patiënten te identificeren die in aanmerking komen voor een korte interventie. Meer onderzoek is nodig om een haalbare en efficiënte strategie voor de identificatie en aanpak van problematisch alcoholgebruik in de eerste lijn te kunnen aanbevelen.

1. Poikolainen K. Effectiveness of brief interventions to reduce alcohol intake in primary care populations: a meta-analysis. Prev Med 1999;28:503-9.
2. Beich A, Gannik D, Malterud K. Screening and brief intervention for excessive alcohol use: qualitative interview study of the experiences of general practitioners. BMJ 2002;325:870.
3. Wallace P, Cutler S, Haines A. Randomised controlled trial of general practitioner intervention in patients with excessive alcohol consumption. BMJ 1988;297:663-8.
4. Fleming MF, Barry KL, Manwell LB, et al. Brief physician advice for problem alcohol drinkers: A randomized controlled trial in community-based primary care practices. JAMA 1997;277:1039-45.
5. Gomel MK, Saunders JB, Wutzke SE, et al. Implementation of early intervention for hazardous and harmful alcohol consumption in general practice. Final report for the Research into Drug Abuse program. Department of Human Services & Health, July 1996.
6. Berglund G, Nilsson P, Eriksson KF, et al. Longterm outcome of the Malmö preventive project: mortality and cardiovascular morbidity. J Intern Med 2000;247:19-29.
7. Senft RA, Polen MR, Freeborn DK, Hollis JF. Brief intervention in a primary care setting for hazardous drinkers. Am J Prev Med 1997;13:464-70.
8. Moyer A, Finney JW, Swearingen CE, Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: a meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction 2002;97:279-92.
9. Aertgeerts B, Buntinx F, Ansoms S, Fevery J. Screening properties of questionnaires and laboratory tests for the detection of alcohol abuse or dependence in a general practice population. Br J Gen Pract 2001;51:206-17.