Des études sont dites homogènes si elles concordent pour la population étudiée, pour le protocole d’investigation et pour la méthode d’analyse. Des études sont dites hétérogènes quand elles divergent entre elles pour ces critères. Dans les méta-analyses, il est important que les études rassemblées soient aussi homogènes que possible. Nous pouvons évaluer la présence d’hétérogénéité statistique entre différentes études par une analyse critique des méthodologies de recherche employées dans les études, par une mise en graphique (plot) de comparaison des différentes études ou par des tests statistiques (Q-test ou test I² de Higgins).

Cette revue systématique avec méta-analyse de qualité correcte mais présentant une hétérogénéité non négligeable confirme la fiabilité importante du prélèvement combiné nasal et gorge. Elle confirme également que les prélèvements nasaux ou salivaires ont une place en tant qu’alternative (sous réserve de l’impact du variant omicron sur la fiabilité des prélèvements nasaux). Enfin, elle écarte le prélèvement pharyngé seul comme option en raison de son manque d’efficacité.

Lorsqu’ils fonctionnent sur la technique de PCR, les tests HPV réalisés sur auto-prélèvements sont aussi sensibles que sur prélèvements cliniques mais légèrement moins spécifiques. Pour atteindre les femmes habituellement sous-dépistées, la stratégie consistant à offrir des kits de prélèvements aux femmes est généralement plus efficace que l’envoi simple d’une invitation. Toutefois, elle est également beaucoup plus chère, avec des taux de réponse très variables en fonction de multiples paramètres liés à l’organisation de ces actions et à leur nature. A ce titre, et afin d’évaluer l’adhésion de la population et la transférabilité de telles mesures, des études pilotes devraient être menées avant de promouvoir des stratégies de dépistages sur auto-prélèvements à plus grande échelle.

Les résultats de cette synthèse méthodique avec méta-analyse, qui a été menée correctement d’un point de vue méthodologique, permettent de conclure à la démonstration de la plus-value clinique des SSRIs, des IMAOs, IRMAOs, des benzodiazépines et des analogues du GABA pour le traitement de la phobie sociale. Malgré le fait que la plupart des études portaient sur les SSRIs, l’effet de ces derniers se voit attribuer un niveau GRADE très faible. Outre le signalement d’un biais de publication et d’un biais de sélection, une importante hétérogénéité statistique a été montrée. Cette hétérogénéité reflète peut-être tant les différences réelles en termes d’efficacité entre les différents médicaments que les différences en termes de méthodologie des études et des caractéristiques cliniques des patients.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse, qui est de très bonne qualité méthodologique, permet de conclure que tant la terbinafine que les dérivés azolés sont plus efficaces qu’un placebo pour guérir l’onychomycose, que ce soit pour la guérison clinique ou la guérison mycologique, et ce sans différence quant aux effets indésirables. Lors de la comparaison directe entre la terbinafine et les dérivés azolés, la terbinafine était plus efficace que les dérivés azolés, et ce sans différence quant aux effets indésirables. Malgré le traitement, une guérison mycologique n’a été constatée que chez une bonne moitié des patients, et une guérison clinique n’a été observée que chez moins de la moitié des patients.

Une analyse post-hoc de 11 études randomisées contrôlées nous permet de conclure qu’un traitement hypotenseur s’appuyant sur le profil de risque cardiovasculaire global est probablement plus efficace pour la prévention des événements cardiovasculaires qu’un traitement guidé par la pression artérielle systolique.

Les auteurs de cette synthèse méthodique avec méta-analyse, de méthodologie correcte, concluent que la plupart des lésions CIN 2 régressent spontanément, surtout chez les femmes qui ont moins de 30 ans. Un suivi actif (au lieu d’un traitement immédiat) se justifie donc chez les femmes atteintes d’une lésion CIN 2, en particulier si elles sont jeunes et si elles se rendent bien aux entretiens de suivi.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse sur la base de données de patients individuels montre de manière peu convaincante qu’une administration des antibiotiques guidée selon le dosage de procalcitonine entraîne une diminution de la mortalité et une diminution de l’exposition aux antibiotiques dans différents milieux de soins et pour différents types d’infections. Il est nécessaire de poursuivre la recherche sur la pertinence clinique de la procalcitonine en première ligne de soins pour le diagnostic et l’administration des antibiotiques guidée en cas d’infection aiguë des voies respiratoires.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyse d’études randomisées, contrôlées, qui a été menée correctement, montre que les aides à la décision assurent une meilleure information des patients, une meilleure connaissance de leurs valeurs et de leurs préférences (preuve de qualité élevée). Elle montre aussi que les aides à la décision peuvent garantir un rôle plus actif des patients lors de la prise de décision et une meilleure évaluation par les patients des risques réels des différentes options stratégiques (preuve de qualité moyenne). Les résultats de cette synthèse méthodique ne permettent toutefois pas de se prononcer sur le type d’aide à la décision qui est le plus efficace ou dans quel contexte on obtient le meilleur résultat.

Cette synthèse méthodique, de bonne qualité méthodologique, montre que l’ulipristal paraît aussi efficace que le lévonorgestrel. Cependant, du fait du peu de données probantes, issues de seulement deux études de non-infériorité, il est encore prématuré pour conclure que l’ulipristal serait plus efficace que le lévonorgestrel. Il faut donc poursuivre la recherche sur l’effet et la sécurité d’emploi de l’ulipristal.

Sur la base de cette synthèse méthodique avec méta-analyse, fondée sur trois études de deuxième ligne seulement, nous pouvons conclure qu’une approche de soins intégrés en cas de fibrillation auriculaire conduit à une diminution de la mortalité globale et du nombre d’hospitalisations pour maladie cardiovasculaire. Des études sont encore nécessaires pour savoir quels composants de cette approche déterminent son effet et si elle est aussi efficace pour tous les patients atteints de fibrillation auriculaire. D'autres recherches sur le rôle de la première ligne dans ce contexte sont également indispensables.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses de la Cochrane Collaboration montre un bénéfice limité à moins d’hospitalisations avec une trithérapie tiotropium + LABA + CSI versus tiotropium seul (sur base de 2 études seulement), avec des résultats non concordants pour les exacerbations, sans différence au point de vue effets indésirables. Les études incluses sont presque toutes de (fort) courte durée. En l’absence de prise en compte d’autres comparaisons (bronchodilatation double versus simple, trithérapie versus LABA + CSI, trithérapie versus LAMA + CSI) et sans rapporter clairement le ou les sous-groupe(s) de patients où le traitement pourrait être efficace, cette synthèse n’apporte pas d’élément fort utile pour le praticien dans son choix entre les différents médicaments inhalés pour un traitement d’entretien de la BPCO.

Cette synthèse méthodique avec méta-analyses, incluant des études avec des résultats hétérogènes et majoritairement de courte durée, conclut à une plus grande efficacité de l’administration de fer en IV versus oral chez des patients insuffisants rénaux en dialyse et chez ceux qui présentent une IRC de stade 3 à 5 en termes d’augmentation du taux d’hémoglobine (taux moyen et pourcentage de patients obtenant une augmentation d’Hb > 1 g/dl). La pertinence clinique de ces différences n’est pas certifiée d’autant plus qu’aucune différence n’est observée en termes de mortalité, de modifications de l’administration d’érythropoïétine ou de transfusions, ni de qualité de vie.

Cette méta-analyse qui repose sur une méthodologie très correcte, conclut sur la base de 10 études randomisées contrôlées que, pour les fumeurs motivés pour arrêter de fumer, il n’y a pas de différence entre une diminution progressive du tabagisme et un arrêt brutal en termes de proportion de sujets abstinents après 6 mois.

Cette méta-analyse, qui a été correctement menée d’un point de vue méthodologique, conclut que l’utilisation de 2 antiagrégants plaquettaires plutôt que d’un seul réduit le risque de récidive d’ischémie cérébrale et le risque global d’événements vasculaires dans la phase aiguë (< 72 h) d’un AVC ischémique ou d’un AIT. Ce résultat s’appuie toutefois sur des sous-groupes assez restreints d’études qui, sur le plan clinique, sont très hétérogènes, avec surtout des critères de jugement composites. Cette étude ne permet également pas de déterminer clairement les bénéfices versus le risque de saignements (majeurs).

Cette méta-analyse d’études randomisées contrôlées, bien élaborées conclut que la prophylaxie avant exposition (PrEP) a un effet protecteur chez les personnes courant un risque élevé d’exposition au VIH. La plupart des études ont été menées dans des pays africains.

Cette étude semble montrer que les forces probante et excluante des mesures conventionnelles et au domicile de la pression artérielle sont, en référence à un monitoring de 24 heures, faibles pour poser un diagnostic d’hypertension artérielle.

Cette méta-analyse montre, versus placebo, l’absence de preuve de l’intérêt d’un traitement antibiotique local en cas de conjonctivite infectieuse aiguë (moins de 4 semaines) en première ligne de soins, sauf peut-être un bénéfice statistique en cas de sécrétions purulentes et de rougeur oculaire cliniquement faible et de pertinence clinique douteuse. Versus absence de traitement, l’antibiotique local montre un faible bénéfice. Le placebo (larmes artificielles) a sans doute lui-même une certaine activité.

Cette étude montre qu’une recherche du HPV permet un dépistage plus précoce du cancer du col qu’une cytologie classique. Le bénéfice est cependant faible en chiffres absolus et ce gain est acquis au prix d’un triplement du nombre de colposcopies.

Cette méta-analyse montre qu’un dosage du BNP ou du NT-proBNP en pratique ambulatoire pour des patients présentant une insuffisance cardiaque chronique permet une optimalisation de leur traitement médicamenteux avec diminution de la mortalité, principalement chez les patients âgés de moins de 75 ans. Elle n’inclut qu’un nombre limité d’études, de qualité méthodologique non précisée et cliniquement hétérogènes. Une place pour cette stratégie de traitement basée sur le dosage du BNP reste à préciser.

Cette synthèse de la littérature concerne des études récentes, relativement hétérogènes, montrant globalement un intérêt surtout d’interventions comportementales modérément (26 à 75 heures) à fort (> 75 heures) intensives en termes de réduction de l’IMC chez des enfants et adolescents en surpoids ou obèses. Ces interventions nécessitent la collaboration d’équipes multidisciplinaires formées.

Cette méta-analyse montre que les inhibiteurs calciques à longue durée d’action administrés en cas d’angor stable (en co-traitement généralement) diminuent le risque de provoquer de l’angor et un AVC, contrairement aux antagonistes calciques à courte durée d’action qui augmentent le risque d’angor. Cette observation concorde avec les recommandations actuelles d’utiliser un bêta-bloquant et/ou un inhibiteur calcique pour le traitement symptomatique de l’angor stable. La prise en charge du risque cardiovasculaire global reste l’approche essentielle.

Cette méta-analyse sur données individuelles des patients atteints de BPCO inclus dans les RCTs de la firme fabriquant le tiotropium, montre que ce médicament n’augmente pas le risque de décès global et pourrait réduire la survenue d’événements cardiovasculaires.

Cette méta-analyse évaluant l’utilisation de &#946;-bloquants chez des patients présentant une hypertension primaire non compliquée présente des lacunes méthodologiques importantes. Principalement, l’hétérogénéité très importante des populations évaluées et l’absence de correction des résultats en fonction des chiffres tensionnels obtenus ne permettent pas d’en tirer des conclusions valides. Il semble donc indiqué de s’en tenir aux résultats de précédentes méta-analyses bien élaborées. Les diurétiques thiazidiques et les &#946;-bloquants restent un bon premier choix pour traiter une hypertension primaire non compliquée. Chez les personnes âgées, la prudence est recommandée avec l’hydrophile aténolol.

Cette méta-analyse conclut qu'un dépistage systématique, en pratique de médecine générale, d'un usage excessif d'alcool n'est guère efficace pour identifier les patients à prendre en considération pour une courte intervention. D'autres recherches sont nécessaires pour pouvoir recommander une stratégie faisable et efficiente en première ligne dans l'identification et la prise en charge de la problématique de la consommation d'alcool.

Les études actuellement disponibles évaluant l’efficacité de la pentoxyfylline dans les ulcères veineux de jambe sont trop hétérogènes pour permettre une conclusion définitive. Malgré un éventuel effet positif sur la cicatrisation grâce à un traitement de 24 semaines par pentoxyfylline à la dose de 1 200 mg/j, son utilisation systématique n’est pas à recommander. La pertinence du bénéfice réel pour le patient doit encore être évaluée par des études ultérieures. Le traitement compressif reste donc la base du traitement de l’ulcère de jambe d’origine veineuse.

Dans la prise en charge de patients migraineux, il faut respecter une stratégie thérapeutique progressive. Les salicylates ou le paracétamol viennent en 1 re intention, les AINS en 2 e intention et l’ergotamine ou un triptan seulement en 3 e intention. Quand un triptan est indiqué, sur base de cette méta-analyse, le sumatriptan 50 mg ou 100 mg peut être recommandé comme premier choix de triptan chez des patients présentant un accès migraineux.

Le premier choix d’un traitement médicamenteux de l’hypertension compliquée ou non, en première ligne, est incontestablement un diurétique et/ou un bêta-bloquant.S’il est nécessaire d’ajouter un troisième médicament, on choisira un IEC ou un antagoniste calcique, en sachant que les inhibiteurs calciques protégeraient éventuellement moins bien contre la maladie coronaire et la décompensation cardiaque. Le médecin obtiendra les meilleurs résultats en se rapprochant le plus possible, grâce au traitement, des valeurs cibles de pression artérielle.

En tenant compte des insuffisances méthodologiques de cette synthèse méthodique nous pouvons affirmer qu’il existe insuffisamment de preuves que les mucolytiques oraux aient une place dans le traitement et la prévention des exacerbations de bronchite chronique ou de BPCO. Le NHG-Standaard conseille la prise de mucolytiques pour le traitement des patients présentant des exacerbations fréquentes (supérieures ou égales à trois par an), mais cette recommandation n’est pas étayée par la synthèse méthodique analysée ici.