Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Deze meta-analyse bestudeert de doeltreffendheid van een behandeling met ACE-inhibitoren bij patiënten met niet-diabetische nierziekten. Hiervoor wordt een Medline-search gedaan (voor Engelstalige artikels) die 11 RCT’s oplevert. De patiënten (n=1 860) worden gemiddeld 2,2 jaar gevolgd. De ACE-inhibitoren veroorzaken een significante bloeddrukdaling van 4,5 mm Hg systolisch en 2,3 mm Hg diastolisch. De 24-uurs proteïnurie bedraagt gemiddeld 0,46 gram. Na correctie voor alle covariabelen, de bloeddrukdaling inbegrepen, blijft er een significante verbetering van de nierfunctie bij de patiënten die met ACE-inhibitoren zijn behandeld, vooral als er proteïnurie aanwezig is (cohortonderzoek is dit relatieve risico een schatting van het aantal keren dat de kans om ziek te worden bij blootstelling aan een bepaalde risicofactor groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de niet-blootgestelde groep. In een interventieonderzoek is dit relatieve risico een schatting van het aantal keren dat de kans op een uitkomst (bijvoorbeeld ‘genezing’) in de interventiegroep groter (RR>1) of kleiner (RR<1) is dan in de controlegroep. RR heeft geen dimensie. Bij het RR kan een 95%-betrouwbaarheidsinterval worden berekend.">RR van terminale nierinsufficiëntie voor patiënten behandeld met ACE-inhibitoren vergeleken met de controlegroep 0,70; 95% BI 0,55-0,88).

De auteurs besluiten dat ACE-inhibitoren geïndiceerd zijn voor de behandeling van niet-diabetespatiënten met chronisch nierlijden en proteïnurie en waarschijnlijk ook in geval van chronisch nierlijden zonder proteïnurie.

Bespreking

Deze studie onderzoekt het effect van een behandeling met ACE-inhibitoren op niet-diabetische nefropathie. Meer dan 95% van de patiënten die in de verschillende studies werden geïncludeerd zijn hypertensief; en dit is een eerste beperking. Over nefropathie zonder verhoogde bloeddruk leert deze studie ons niets. De oorzaken van nierziekten zijn vooral: glomerulaire aandoeningen, polycystische nieren, tubulo-interstitiële ziekten en hypertensieve nefrosclerosis. De gemiddelde leeftijd van de deelnemers bedraagt 52 jaar, hetgeen toch wel zeer jong is. Het gaat hier dus vooral over patiënten met een verminderde nierfunctie en secundaire hypertensie. Deze groep ziet de huisarts nauwelijks en als dit probleem zich voordoet, is een verwijzing naar de nefroloog de regel.

Van een echte meta-analyse is daarenboven geen sprake. Hiervoor is de heterogeniteit tussen verschillende studies door kritische analyse van de in de studies toegepaste onderzoeksmethoden, door het plotten van de resultaten van de verschillende studies of met behulp van een statistische toets. De Q-toets of de Higgins I² worden hiervoor gebruikt.">heterogeniteit van de elf studies te groot: vier studies zijn niet dubbelblind, van één is de studiemedicatie in de controlegroep niet bekend en is de baseline serumcreatininespiegel zeer verschillend (de hoogste spiegel is vijfmaal hoger dan de laagste!). Daarenboven worden drie zeer kleine studies geïncludeerd (n=47, 55 en 67). Het betreft hier dus hoogstens een ‘review’, waarvan de resultaten minder conclusief zijn.

In vergelijking met de patiënten behandeld met ACE-inhibitoren vertonen de controlepatiënten een significant slechtere nierfunctie, maar hun systolische en diastolische bloeddruk is ook significant hoger (gemiddeld respectievelijk 5 en 2 mm Hg). De verbetering van de nierfunctie bij de behandelden blijft evenwel bestaan na correctie voor het bloeddrukeffect.

Uit dit literatuuroverzicht zou men kunnen besluiten dat, zoals in het geval van type-1 en type-2-diabetische nefropathie, ook bij niet-diabetische nierpatiënten met proteïnurie en een verhoogde bloeddruk, de behandeling met ACE-inhibitoren de progressie van het nierfalen kan vertragen 1,2. In hoeverre dit eveneens van toepassing is in geval van normotensieve nefropathie blijft helemaal een open vraag. Dit is in analogie met de bevindingen bij niet-hypertensieve diabetici type 2 bij wie ook nog niet duidelijk is of het langdurig gebruik van ACE-inhibitoren de nierfunctie op lange termijn beschermt 3.

Belangenvermenging/financiering:

Deze studie werd gefinancierd door verschillende instanties waaronder de ‘National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Disease’ (V.S.), de ‘Agency for Healthcare Research and Quality’(V.S.) en de firma Merck.

Besluit

Nierinsufficiëntiepatiënten zonder diabetes,maar met proteïnurie en (secundaire) hypertensie, zullen waarschijnlijk supplementair voordeel trekken uit een behandeling met ACE-inhibitoren. Het betreft echter een groep patiënten die de huisarts enkel in samenspraak met de tweede lijn zal behandelen.

Literatuur

1. Viberti G, Mogensen CE, Groop LC, Pauls JF. Effect of captopril on progression to clinical proteinuria in patients with insulin-dependent diabetes mellitus and microalbuminuria. European Microalbuminuria Captopril Study Group. JAMA 1994;271:275-9.
2. Golan L, Birkmeyer JD, Welch HG. The cost-effectiveness of treating all patients with type 2 diabetes with angiotensin- converting enzyme inhibitors. Ann Intern Med 1999;131:660-7.
3. De Broe ME. Langdurig gebruik van ACE-inhibitoren bij diabetes type 2-patiënten. Huisarts Nu (Minerva) 1999;28(3):133-5.