Over het nut van tiotropium bij COPD verschenen in Minerva reeds verschillende besprekingen (1,2).

Onderzoekers van het Federaal Kenniscentrum (KCE) publiceerden in 2010 een meta-analyse van de literatuur over het effect van tiotropium op het aantal exacerbaties en hospitalisaties bij COPD-patiënten (3). Dit literatuuroverzicht van zeer goede methodologische kwaliteit bevat negen studies van matige kwaliteit (7 versus placebo, 1 versus ipratropium en 1 versus salmeterol en placebo). Alle studies hadden een behandelingsperiode van maximum twaalf maanden, behalve de reeds in Minerva besproken UPLIFT-studie die 48 maanden duurde (4,5).

In vergelijking met placebo verminderde tiotropium het aantal exacerbaties per patiëntjaar: gepoold gemiddeld verschil van -0,31 (95% BI van -0,46 tot -0,17). Bij het weglaten van een studie met belangrijke heterogeniteit bedroeg het verschil nog -0,19 (95% BI van -0,28 tot -0,09). Ook in vergelijking met ipratropium verminderde tiotropium het aantal exacerbaties (-0,23; 95% BI van -0,31 tot -0,15) (één studie) en het effect versus salmeterol was statistisch randsignificant (één studie). In vergelijking met placebo verminderde tiotropium het aantal hospitalisaties per patiëntjaar (-0,04; 95% BI van -0,08 tot -0,01) wat ook het geval was in vergelijking met ipratropium (-0,06; 95% BI van -0,09 tot -0,03), maar niet in vergelijking met salmeterol. De auteurs benadrukken dat de verschillen klinisch beperkt zijn en dat publicatiebias mogelijk is.

Het KCE deed ook een kostenbatenanalyse (6). In functie van de hogere prijs van tiotropium, het  beperkte aantal hospitalisaties van personen met deze behandeling en de beperkte werkzaamheid van tiotropium, is de Incremental Cost Effectiveness Ratio per QALY versus de patiënten die geen tiotropium kregen, niet gunstig: € 1 244 023 (95% BI van € 328 571 tot € 4 712 704 ).

De resultaten van dit systematisch literatuuroverzicht stellen de vroegere bevindingen en aanbevelingen over de plaats van tiotropium bij de behandeling van COPD niet in vraag.

In het literatuuroverzicht van Wilt et al. (2007) bleken inhalatiecorticosteroïden, langwerkende bèta-2-mimetica of tiotropium dezelfde werkzaamheid te hebben in bepaalde stadia van stabiele COPD. De bewezen winst beperkte zich tot symptomatische patiënten (dyspnoe, frequente exacerbaties) met een FEV1 van minstens 60% (meestal <50%) (7,8). In een recentere netwerk meta-analyse (2009) bevestigden Puhan et al. dat er geen verschil is in preventie van exacerbaties voor de verschillende inhalatietherapieën (tiotropium, LABA en inhalatiecorticosteroïden) (9,10). Associaties van deze geneesmiddelen zijn niet beter dan de monotherapie, behalve eventueel bij een ESW ≤ 40%.

De veiligheid van tiotropium bij COPD-patiënten werd onderzocht in een meta-analyse gebaseerd op individuele patiëntgegevens van RCT’s uitgevoerd door de producenten van tiotropium (11). De resultaten tonen aan dat tiotropium het risico van globale mortaliteit niet verhoogt en eventueel de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen kan doen dalen (2).

Besluit

De resultaten van deze meta-analyse bevestigen dat tiotropium het aantal exacerbaties en hospitalisaties vermindert bij de behandeling van COPD (GOLD-stadium III, ESW <50%). De werkzaamheid is echter beperkt en tiotropium is vrij duur (in België).

Referenties

1. Sturtewagen JP, Chevalier P. Anticholinergica eerste keuze bij COPD? Minerva 2007;6(3):38-40.
2. Chevalier P. Cardiovasculaire veiligheid van tiotropium. Minerva 2010;9(4):44-5.
3. Van den Bruel A, Gailly J, Neyt M. Does tiotropium lower exacerbation and hospitalization frequency in COPD patients: results of a meta-analysis. BMC Pulm Med 2010;10:50.
4. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al; UPLIFT Study Investigators. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359:1543-54.
5. Chevalier P. Tiotropium en verloop van de éénsecondewaarde bij COPD. Minerva 2009;8(2):14-5.
6. Neyt M, Devriese S, Thiry N, Van den Bruel A. Tiotropium's cost-effectiveness for the treatment of COPD: a cost-utility analysis under real-world conditions. BMC Pulm Med 2010;10:47.
7. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639-53.
8. Chevalier P. De rol van inhalatiemedicatie bij de behandeling van stabiele COPD. Minerva 2008;7(2):18-9.
9. Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, et al. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med 2009;7:2.
10. Chevalier P. COPD: welke inhalatietherapie? Minerva 2009;8(7):103.
11. Celli B, Decramer M, Leimer I, et al. Cardiovascular safety of tiotropium in patients with COPD. Chest 2010;137:20-30.