Achtergrond

Richtlijnen helpen artsen om hun medische kennis op een continue manier bij te schaven en deze in de praktijk toe te passen. Het blijft echter complex om richtlijnen in de huisartsenpraktijk te implementeren (1,2), omdat huisartsen vaak patiënten met complexe aandoeningen en multipele gezondheidsproblemen behandelen terwijl de beschikbare richtlijnen gericht zijn op de behandeling van duidelijk afgelijnde diagnoses. Het is daarom niet verwonderlijk dat eerder onderzoek een aanzienlijk verschil heeft aangetoond tussen wat artsen in de klinische praktijk doen en wat de richtlijnen als behandeling en streefdoelen vooropstellen (1-5).

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• uitnodiging via email van 132 huisartsen werkzaam in 14 eerstelijnsgezondheidscentra in het noordwestelijk gedeelte van Stockholm (Zweden), die vroeger reeds interesse hadden getoond in de ontwikkeling van praktijkrichtlijnen
• inclusie van 22 huisartsen, waarvan 16 vrouwelijke, uit 7 centra, met mediaan 7 jaar (IQR 3-14 jaar) ervaring; 6 huisartsen waren in opleiding.

Onderzoeksopzet

• kwalitatief onderzoeksopzet
• 4 semi-gestructureerde interviews met telkens een groep van 3 tot 8 huisartsen waarbij onder begeleiding van telkens dezelfde 2 onderzoekers binnen een tijdspanne van anderhalf tot 2 uur 3 open-ended vragen werden aangebracht die op 3 belangrijke domeinen betrekking hadden:
  • hoe praktijkrichtlijnen gebruiken in het beslissingsproces
  • welke factoren beïnvloeden de beslissing om al dan niet een bepaalde richtlijn te gaan gebruiken
  • hoe kunnen de richtlijnen het leerproces in de dagelijkse praktijk bevorderen
• verwerking van de gegevens met een kwalitatieve content analyse:
  • eerste: identificeren van citaten met eenzelfde betekenis
  • tweede: groeperen van citaten in categorieën
  • derde: vormen van thema’s na een abstracte en interpretatieve analyse van de inhoud van de categorieën.

Resultaten

De onderzoekers komen uiteindelijk tot 3 thema’s die beschrijven hoe huisartsen richtlijnen in de eerstelijnspraktijk benaderen en gebruiken (zie tabel):

1. “richtlijnen gebruiken via interactieve gecontextualiseerde dialogen”: benadrukt het belang van feedback van collega’s tijdens herhaaldelijke gestructureerde groepsdialogen waarin over besluitvorming in de gezondheidszorg gereflecteerd wordt en benadrukt het belang van een goede dialoog in wederzijds respect tussen de eerste en de tweede lijn bij de ontwikkeling van richtlijnen

2. “richtlijnen geven vertrouwen om hoge kwaliteitszorg te leveren”; dat vertrouwen wordt bereikt via bevestiging van reeds aanwezige kennis, via het kunnen beroep doen op competente collega’s die men persoonlijk kent, via het gebruik van richtlijnen die gekoppeld zijn aan de literatuur en via het evalueren van eigen resultaten

3. “relevante informatie voor het beslissingsproces gebruiken”: dat kan alleen als  richtlijnen kort en bondig zijn, een pedagogische layout hebben en toegankelijk zijn.

Tabel. Citaten bij de categorieën en de thema’s.

Besluit

De auteurs besluiten dat het nemen van beslissingen in eerstelijnsgezondheidszorg een duaal proces is met een gebalanceerd gebruik van zowel intuïtief als analytisch denken met als doel hoge kwaliteitszorg te leveren. Sleutelaspecten van effectief leren in dit beslissingsproces zijn: een gecontextualiseerde dialoog gebaseerd op eigen ervaringen van de huisarts, feedback op eigen resultaten en gemakkelijke toegang tot korte, betrouwbare richtlijnen.

Financiering

Niet vermeld

Belangenconflicten van de auteurs  

De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Methodologie

Kwalitatief onderzoek via semi-gestructureerde interviews in focusgroepen met personen met dezelfde achtergrond is zeer geschikt om na te gaan welke factoren het gebruik van richtlijnen in de huisartsenpraktijk bevorderen of afremmen. Na het vierde interview bereikten de onderzoekers saturatie. De interviews werden allemaal binnen de 7 maanden uitgevoerd om de consistentie te behouden. Ze werden opgenomen, neergeschreven door één van de auteurs en aan de hand van de audio-opnames gecontroleerd op accuraatheid. Ook de kwalitatieve analyse is goed beschreven en gebeurde eveneens op een betrouwbare manier door 3 onderzoekers die samen via consensus zochten naar de juiste categorieën en thema’s. Het is wel niet duidelijk of de citaten in alle of in slechts één of enkele focusgroepen aan bod kwamen. Een tabel maakt duidelijk hoe men meerdere citaten samenbracht in een categorie en hoe men deze categorieën samenpropte in thema’s. Deze thema’s zijn echter zo abstract dat het voor de lezer niet meer duidelijk is wat ze op zichzelf betekenen.

Interpretatie van de resultaten

Om de gegevens te interpreteren gebruiken de onderzoekers een goed omschreven theoretisch kader, de duale proces theorie (6). Volgens deze theorie wordt door het wel of niet meteen herkennen van een ziektepatroon een intuïtieve (vlug maar gevoelig voor bias) of analytische (trager en betrouwbaarder) manier van denken geactiveerd om een probleem in de huisartsenpraktijk (zoals een diagnostische vraag) op te lossen. Afhankelijk van de aard van de ziekte, de context waarin ze zich voordoet en de ervaring van de arts zal één van beide denksystemen de bovenhand halen. De auteurs koppelen de 3 thema’s die bij de analyse naar voor komen aan deze theorie:

Het eerste thema benadrukt het belang van de dialoog in het klinische beslissingsproces. Zowel peer learning als samenwerking tussen eerste en tweede lijn bevorderen herhaaldelijke het analytische denken wat zal helpen om nieuwe ziektepatronen te leren herkennen. Flowcharts die weinig persoonlijke reflectie toelaten wakkeren alleen het intuïtieve denken aan wat herkenning van nieuwe ziektepatronen in de weg staat. Het belang van deze dialoog voor het beslissingsproces van artsen wordt ondersteund door een studie die aantoonde dat de attitude van artsen jegens EBM sterk gecorreleerd is met professionele netwerken waarin ze betrokken zijn (7). Rigide richtlijnen worden eerder als opdracht in plaats van deel van een continu leerproces beschouwd en zijn dus eerder een belemmering in plaats van een aanmoediging voor het beslissingsproces (2,4,8).

Het tweede thema wijst op het belang van vertrouwen krijgen in de eigen competentie. Dat kan op zich een positieve houding jegens richtlijnen bevorderen. Dat dit vertrouwen volgens de ondervraagde artsen even goed kan steunen op competente collega’s als op betrouwbare richtlijnen is verrassend en vraagt om verder onderzoek. 

Het derde thema wijst op het belang van een gemakkelijke toegankelijkheid en een duidelijke layout van richtlijnen om het cognitieve denken aan te wakkeren. Wanneer aan deze voorwaarde niet is voldaan zullen artsen (uit tijdsgebrek) hun beslissingen eerder maken op basis van intuïtie, wat tot meer diagnostische fouten zal leiden.

Besluit

De resultaten van deze kwalitatieve studie tonen aan dat praktijkrichtlijnen moeten starten vanuit de eigen ervaringen van de arts en de specifieke omstandigheden van de eerstelijnspraktijk. Richtlijnen moeten ook activerende leermethoden bevatten die de dialoog en de reflectie bevorderen. Een gemakkelijke toegang tot korte richtlijnen en de mogelijkheid om feedback op eigen resultaten te krijgen zijn bevorderende factoren.

Voor de praktijk

De huidige richtlijnen zijn meestal niet interactief en bestaan uit een geschreven tekst waarvan verwacht wordt dat huisartsen die lezen, ervan leren en vertalen in praktijkprotocollen om te gebruiken in de dagelijkse praktijk. In de literatuur is echter aangetoond dat interactieve methodes kennis en vaardigheden verbeteren en de praktijkvoering ten goede komen (9). Wanneer er samen met collega’s geleerd wordt, creëert men ook een opportuniteit om over specifieke lokale organisatorische problemen te spreken die bepalen of men bijvoorbeeld richtlijnen kan toepassen. De resultaten van deze kwalitatieve studie benadrukken het belang van het gebruik van praktijkrichtlijnen in het beslissingsproces van huisartsen. Voor huisartsen is het zinvol dat richtlijnen gebaseerd zijn op hun eigen ervaringen en op de specifieke context van de huisartsenpraktijk. Huisartsen leren graag door gebruik te maken van activerende leertechnieken die aanzetten tot dialoog en reflectie. Gemakkelijke toegang tot  korte betrouwbare richtlijnen en ook de mogelijkheid om feedback te krijgen op het eigen voorschrijven, zijn elementen die aanzetten tot kwaliteitsbevordering. 

Referenties

1. Grimshaw JM, Thomas RE, MacLennan G, et al. Effectiveness and efficiency of guideline dissemination and implementation strategies. Health Technol Assess 2004;8:1-72.
2. Cabana MD, Rand CS, Powe NR, et al. Why don’t physicians follow clinical practice guidelines?  A framework for improvement. JAMA 1999;282:1458-65.
3. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, et al. Closing the gap between research and practice: an overview of systematic reviews of interventions to promote the implementation of research findings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care Review Group. BMJ 1998;317:465-468.
4. Lugtenberg M, Zegers-van Schaick JM, Westert GP, Burgers JS. Why don't physicians adhere to guideline recommendations in practice? An analysis of barriers among Dutch general practitioners. Implement Sci 2009;4:54.
5. Carlsen B, Glenton C, Pope C. Thou shalt versus thou shalt not: a meta-synthesis of GPs’ attitudes to clinical practice guidelines. Br J Gen Pract 2007;57:971-8.
6. Croskerry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv Health Sci Educ Theory Pract 2009;14(Suppl 1):27-35.
7. Mascia D, Cicchetti A, Damiani G. “Us and Them”: a social network analysis of physicians’ professional networks and their attitudes towards EBM. BMC Health Serv Res 2013;13:429.
8. Carlsen B, Kjellberg PK. Guidelines; from foe to friend? Comparative interviews with GPs in Norway and Denmark. BMC Health Serv Res 2010;10:17.
9. Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A, et al. Continuing education meetings and workshops: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 2.