Samenvatting

Achtergrond

Alhoewel systematische reviews over de werkzaamheid van antibiotica bij lage luchtweginfecties tot tegenstrijdige conclusies komen, bestaat er consensus om het antibioticagebruik hierbij te beperken. Welke strategie hiervoor het best geschikt is, staat nog niet vast. Het niet voorschrijven of afleveren van een uitgesteld antibioticumvoorschrift bleek bij bovenste luchtweginfecties effectief te zijn bij 70 tot 90% van de patiënten en resulteerde in een aanvaardbare symptoomcontrole en tevredenheid (1). Of dit geëxtrapoleerd kan worden naar lage luchtweginfecties is niet duidelijk, evenmin als het effect van schriftelijke informatie over het natuurlijke verloop.

Bestudeerde populatie

Zevenendertig Engelse huisartsen rekruteerden patiënten van drie jaar of ouder die zich aanmeldden met een ongecompliceerde acute lage luchtweginfectie, gedefinieerd als een acute aandoening (<21 dagen), met hoest als voornaamste symptoom en minstens één symptoom dat verwijst naar de lage luchtwegen (sputum, thoracale pijn, dyspneu, wheezing). Patiënten bij wie pneumonie vermoed werd op basis van anamnese of klinisch onderzoek, werden uitgesloten. Ook patiënten met astma, andere chronische of acute longziekten, cardiovasculaire ziekte, psychiatrische aandoeningen en dementie of complicaties van eerdere episodes van lage luchtweginfecties werden geweerd. Uiteindelijk zijn 807 patiënten met een gemiddelde leeftijd van ongeveer 39 jaar (17% <16 jaar en 17% >60 jaar) in de studie opgenomen.

Onderzoeksopzet

In een open-label gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek (RCT) werden de patiënten volgens een ‘factorial design’ toegewezen aan zes studiegroepen: volgens voorschrijfstrategie [onmiddellijk antibioticum (n=262), uitgesteld antibioticumvoorschrift (n=272), of geen antibioticum (n=273)] en met of zonder informatiefolder (ongeveer de helft van elke groep). Het voorgeschreven antibioticum was amoxicilline 250 mg driemaal daags gedurende tien dagen. Wanneer de patiënt na veertien dagen vond dat de symptomen niet waren verbeterd, kon hij het uitgestelde voorschrift afhalen zonder de arts te raadplegen. De artsen adviseerden alle patiënten over het natuurlijke verloop en om pijnstillers te nemen en ondersteunden de voorgestelde voorschrijfstrategie. De informatiefolder gaf informatie over het natuurlijke verloop, de belangrijkste vragen van patiënten en wanneer een arts opnieuw moest worden geconsulteerd.

Uitkomstmeting

Patiënten vulden dagelijks een dagboek in met de ernst van zes symptomen (hoest, dyspneu, sputum, gezondheid, slaapstoornissen en activiteitsonderbrekingen), tevredenheid over de behandeling en geloof in de effectiviteit van antibiotica. De duur van de hoest en ernst van de zes symptomen waren de primaire uitkomstmaat. Analyse gebeurde volgens intention-to-treat.

Resultaten

Na drie weken bezorgden 562 patiënten (70%) hun dagboeken volledig ingevuld terug en van 78 bijkomende patiënten (10%) had men informatie over de duur en ernst van de symptomen. De hoest duurde gemiddeld 11,7 dagen (bij 25% >17 dagen). Voor de primaire uitkomst was er geen significant verschil tussen de verschillende voorschrijfstrategieën, noch voor gebruik van de folder (zie tabel). Onmiddellijk voorschrijven van antibiotica reduceerde de duur van ‘redelijk ernstige’ symptomen (voor elk symptoom elke dag een score >4 op 6) met één dag. Dit kwam neer op één dag minder slijmen, gestoorde slaap, verminderde activiteit en ‘ziek zijn’. Vergeleken met de groep die onmiddellijk antibiotica kreeg, gebruikten in de groepen met uitgesteld antibioticumvoorschrift en geen antibiotica minder patiënten antibiotica (96% versus respectievelijk 20% en 16%; p<001), geloofden minder patiënten in de effectiviteit van antibiotica (75% versus 40% en 47%; p=0,01), maar waren minder patiënten ‘zeer tevreden’ (86% versus 77% en 72%; p=0,05). Het gebruik van een folder had geen invloed op deze uitkomsten. Patiënten die onmiddellijk antibiotica voorgeschreven kregen, consulteerden binnen een maand minder vaak opnieuw (0,11 keer versus 0,12 met uitgesteld voorschrift en 0,19 keer zonder antibioticum; p=0,04). Patiënten die een folder kregen, consulteerden vaker opnieuw (0,17 consultaties met folder versus 0,11 zonder folder; p=0,02). Bij patiënten met gekleurd sputum en ouderen (¡Ý60 jaar) had een onmiddellijk of uitgesteld antibioticumvoorschrift geen gunstiger effect op de duur van de hoest.

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat het aanvaardbaar is om bij acute ongecompliceerde lage luchtweginfecties geen antibiotica voor te schrijven of dit uit te stellen. Het gaat gepaard met een gering verschil in symptoomresolutie en zal waarschijnlijk het gebruik van antibiotica en het geloof in de effectiviteit ervan verminderen.

Financiering

Medical Research Council (V.K.)

Belangenvermenging

De sponsor had geen invloed op de studieopzet, het verloop van de studie, het verzamelen en interpreteren van de resultaten. Little werd door Abbott Pharmaceuticals vergoed als consulent. Watson is medewerker van GlaxoSmithKline. De andere auteurs vermelden geen financiële belangenvermenging.

Bespreking

Methodologische opmerkingen

Het interessante aan deze studie is dat ze niet alleen de aanbeveling om geen antibiotica voor te schrijven bij ongecompliceerde lage luchtweginfecties ondersteunt (2,3), maar dit ook toetst in een setting die meer op de dagelijkse praktijk lijkt dan de strikte condities van een klinische trial. De onderzochte voorschrijfstrategieën laten ruimte voor contextuele factoren, zoals het geloof van de patiënt in de werking van antibiotica, de communicatie tussen arts en patiënt, de ondersteunende informatie enzovoort. Een open-labelstudie was daarom essentieel. Een placebo-effect van het gebruik van antibiotica kan dus een rol hebben gespeeld. Dit trachten de onderzoekers te controleren door de artsen in elke studiegroep de voorschrijfstrategie op eenzelfde manier te laten ondersteunen. In een eerder onderzoek van dezelfde auteurs bij bovenste luchtweginfecties met dezelfde strategie vond men echter geen evidentie voor dit placebo-effect (4).

De onderzochte patiënten zijn vergelijkbaar met patiënten met ‘acute bronchitis’: twee op drie rapporteerden koorts en meer dan 40% had gekleurd sputum. Deze studie kampt met het gebrek aan een algemeen aanvaarde definitie voor lage luchtweginfecties. Men koos daarom voor de criteria die eerder werden gebruikt in grootschalig cohortonderzoek (5). In de praktijk hadden de meest patiënten acute hoest en sputum. De gebruikte dosis amoxicilline is gekozen op basis van de aanbevelingen voor ongecompliceerde infecties die rekening houden met Britse onderzoeksgegevens uit de eerste lijn, waaruit blijkt dat er geen pneumokokkenresistentie is (5). Dat de gebruikte dosis lager is dan de ‘Defined Daily Dosages’ en niet de aanbevolen dosis in België, hoeft geen probleem te zijn voor het vertalen van de resultaten naar onze situatie. Hier wordt amoxicilline in hogere dosissen aanbevolen wegens de verminderde gevoeligheid van de pneumokokken.

Andere studies

Een Cochrane review (6) bundelde zeven studies die het effect van een uitgesteld antibioticumvoorschrift bij bovenste luchtweginfecties onderzochten. Men vond geen verschil voor klinische uitkomsten (symptomen), behalve bij patiënten met keelpijn en kinderen met otitis media die een gering voordeel hadden bij een onmiddellijk antibioticumvoorschrift. Een vergelijking met geen antibiotica maakte men niet. Dit is de eerste studie die dergelijke strategieën bij lage luchtweginfecties onderzoekt. Voor zover we weten is dit ook de grootste RCT over het effect van antibiotica bij lage luchtweginfecties in de eerste lijn. Ze levert belangrijke informatie voor de aanpak hiervan, aangezien ongeveer evenveel patiënten zijn geïncludeerd als de totale dataset van de Cochrane review (7). Het effect van antibiotica lijkt in deze pragmatische trial echter wel kleiner te zijn dan de gepoolde resultaten van dubbelblinde trials. De Belgische aanbevelingen voor acute hoest en acute lage luchtweginfecties pleiten ook om bij luchtweginfecties met acute (productieve) hoest of lage luchtwegsymptomen, exclusief pneumonie, geen antibioticum voor te schrijven, aangezien de mogelijke voordelen van antibiotica niet opwegen tegen de nadelen (2,3). Daarnaast is het zinvol om de verwachtingen van de patiënt na te vragen, hem gerust te stellen en informatie te geven over de oorzaak en duur van de klachten, uit te leggen waarom een antibioticum niet nodig is en af te spreken in welke situaties hij dient terug te komen.

Patiëntenfolder

De informatiefolder had in deze studie geen effect op de symptomen van de patiënt, noch op het gebruik van antibiotica. Blijkbaar kon een folder het effect van het mondelinge advies dat alle patiënten kregen niet versterken. Dit hoeft echter niet te betekenen dat een folder niet waardevol is, want eerder onderzoek toonde wel een effect op antibioticagebruik (8,9). Macfarlane vond met een informatiebrochure een vermindering van het antibioticagebruik van 14% bij patiënten die een uitgesteld voorschrift ontvingen, maar in zijn studie kreeg de patiënt het voorschrift al direct mee en het antibioticagebruik was hoog (49-63%) (9). In deze studie van Little werd de patiënt gevraagd het voorschrift op te halen en was het antibioticagebruik veel lager, hetgeen de power van de studie om een effect van de informatiefolder aan te tonen, mogelijk heeft beperkt.

Besluit

Deze studie in de huisartspraktijk toont aan dat bij patiënten met hoest en lage luchtwegklachten (onder andere koorts en gekleurd sputum), maar zonder pneumonie of chronische longaandoening, geen antibiotica geven of een uitgesteld voorschrift (dat de patiënt later kan afhalen) geen invloed heeft op de duur en de ernst van de symptomen.

1. Little P, Williamson I, Warner G, et al. An open randomised trial of prescribing strategies for sore throat. BMJ 1997;314:722-7.
2. Coenen S, Van Royen P, Van Poeck K, et al. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Acute hoest. Huisarts Nu 2002;31:391-411.
3. Art B, Coenen S, De Meyere M, et al. Acute lage luchtweginfecties bij volwassenen. Brussel: BAPCOC, 2006 (in druk).
4. Little P, Gould C, Williamson I, Moore M, et al. Pragmatic randomised controlled trial of two prescribing strategies for childhood acute otitis media. BMJ 2001;322:336-42.
5. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001;56:109-14.
6. Spurling GK, Del Mar CB, Dooley L, Foxlee R. Delayed antibiotics for symptoms and complications of respiratory infections. Cochrane Database Syst Rev 2004, Issue 4.
7. Smucny J, Fahey T, Becker L, et al. Antibiotics for acute bronchitis. Cochrane Database Syst Rev 2002, Issue 4.
8. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, et al. Reducing antibiotic use for acute bronchitis in primary care: blinded, randomised controlled trial of patient information leaflet. BMJ 2002;324:91-4.
9. Macfarlane J, Holmes W, Macfarlane R. Reducing reconsultations for acute lower respiratory tract illness with an information leaflet: a randomized controlled study of patients in primary care. Br J Gen Pract 1997;47: 719-22.