Deze systematische review met netwerkmeta-analyse van geneesmiddelen voor de behandeling van acute lagerugpijn bij volwassen patiënten toont een grote onzekerheid wat betreft hun werkzaamheid op vlak van pijn en functioneren. Er is een laag tot zeer laag niveau van bewijs dat sommige geneesmiddelen, in vergelijking met placebo, een significant effect op pijn zouden kunnen hebben en dat bepaalde geneesmiddelen werkzamer zouden kunnen zijn dan andere. Bovendien worden verschillende geneesmiddelen in verband gebracht met een verhoogd risico van ongewenste effecten in vergelijking met placebo.

Deze netwerkmeta-analyse van goede methodologische kwaliteit suggereert dat het levonorgestrelspiraaltje de eerste keuze medicamenteuze behandeling is om hevig menstrueel bloedverlies te verminderen; antifibrinolytica zijn waarschijnlijk de op een na beste behandeling, en continue progestativa zijn mogelijk de op twee na beste. Wat chirurgische behandelingen betreft, tonen de gegevens dat hysterectomie de beste behandeling is om menstruatiebloedingen te verminderen. Deze meta-analyse heeft inherente beperkingen eigen aan dit type onderzoek: de geselecteerde studies zijn zeer heterogeen, waardoor de klinische impact van de resultaten zeer beperkt is. Bovendien zijn de niveaus van zekerheid van de waargenomen resultaten laag tot zeer laag.

Deze systematische review met netwerkmeta-analyse vertoont methodologische beperkingen die inherent zijn aan deze studieopzet. De resultaten suggereren dat topische NSAID's (diclofenac 70-81 mg/dag) werkzaam zijn tegen pijn bij knie- en heupartrose, zonder significante ongewenste effecten en met optimale therapietrouw. Orale NSAID's (diclofenac 150 mg/dag) en coxibs (etoricoxib 60 mg/dag) lijken de beste resultaten te geven op het gebied van werkzaamheid op pijn en functioneren. Langdurig gebruik wordt niet aanbevolen en het gebruik is beperkt in geval van comorbiditeit. Opioïden hebben geen enkele plaats in deze behandeling, noch qua klinische werkzaamheid, noch qua veiligheid.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit, maar wel gebaseerd op studies van matige tot slechte methodologische kwaliteit, toont een superieure werkzaamheid van ibuprofen versus paracetamol in de behandeling van koorts bij kinderen jonger dan 2 jaar. Op grond van het geringe aantal gemelde ongewenste effecten kan echter niet worden bepaald welk geneesmiddel veiliger is in het gebruik. Daarom zijn nieuwe studies over het veiligheidsprofiel van deze twee geneesmiddelen nodig om een standpunt in te nemen en een goed wetenschappelijk onderbouwd besluit te formuleren. In verband met het pijnstillende profiel werd geen statistisch significant verschil gevonden tussen beide geneesmiddelen.

Deze pragmatische gerandomiseerde gecontroleerde studie van 12 maanden, van goede methodologische kwaliteit, bij patiënten met chronische niet-kankerpijn toont geen superieure effectiviteit van opioïden voor pijngebonden functioneren noch voor pijnintensiteit. De ongewenste effecten zijn significant frequenter aanwezig in de opioïdengroep.

Deze nieuwe systematische review met meta-analyse van goede methodologische kwaliteit maar gebaseerd op heterogene studies van zwakke kwaliteit stelt de conclusies van eerdere duidingen in Minerva niet in twijfel. Rekening houdend met het gemak van hun toediening en van hun effectiviteit in vergelijking met opioïden en paracetamol, met de kleinere nood aan redmedicatie alsook met hun betere tolerantie versus opioïden, zouden NSAID’s beschouwd moeten worden als de eerstekeuspijnbehandeling van nierkolieken bij volwassenen.

Deze systematische review van goede methodologische kwaliteit onderzoekt het effect van geneesmiddelen voor de behandeling van migraineaanvallen bij kinderen jonger dan 12 jaar en bij adolescenten van 12 tot 17 jaar. De publicatie toont aan dat er geen bewijs is voor paracetamol (gebrek aan studies) en een gering bewijs voor ibuprofen. Er is matig bewijs voor de werkzaamheid van triptanen (meestal sumatriptan). De meeste studies met triptanen zijn gefinancierd door de farmaceutische firma’s. Het nut van triptanen beperkt zich tot een groter aantal patiënten dat 2 uur na de behandeling pijnvrij is.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration toont aan dat bij patiënten met chronische lagerugpijn NSAID’s op statistisch vlak significant gunstiger zijn dan placebo voor pijn en in mindere mate voor functionele capaciteiten. De kwaliteit van de bewijskracht is echter gering en de klinische relevantie van de verschillen is niet aangetoond. Iedere behandeling met NSAID’s vraagt om een afweging tussen de voordelen en de risico’s van deze geneesmiddelen.

Deze studie toont aan dat ibuprofen het gebruik van antibiotica kan beperken bij volwassen vrouwen met milde tot matige symptomen van een ongecompliceerde urineweginfectie. Dit voordeel moet afgewogen worden tegen een hogere symptoomlast. Het verschil in gemiddelde duur van de symptomen is echter beperkt tot één dag. De veiligheid van deze aanpak moet nog verder onderzocht worden.

Deze systematische review met meta-analyse van de Cochrane Collaboration is van goede methodologische kwaliteit. De resultaten bevestigen de overtuiging van de auteurs dat NSAID’s superieur zijn als eerstekeuzebehandeling van acute nierkolieken bij volwassenen. Het voordeel van combinatiebehandelingen met spasmolytica is marginaal. Bij contra-indicaties voor NSAID’s verdienen alternatieve behandelingen de voorkeur (opioïden, spasmolytica en/of paracetamol). De optimale toedieningswijze van NSAID’s is nog niet duidelijk en moet verder onderzocht worden.

Deze meta-analyse toont aan dat de verschillende COX 2 selectieve NSAIDs en diclofenac het cardiovasculaire risico doen toenemen, dat alle NSAIDs (zowel niet-selectieve als COX 2 selectieve) het risico van hartfalen doen toenemen, en dat COX 2 selectieve NSAID’s en diclofenac minder aanleiding geven tot bovenste gastro-intestinale complicaties dan ibuprofen of naproxen.

De eerste RCT van goede methodologische kwaliteit, maar met (te) weinig power, toont aan dat mesalazine geen meerwaarde heeft boven placebo bij patiënten tussen 45 en 80 jaar met een ongecompliceerde diverticulaire aandoening. Ook antibiotica hebben geen bewezen nut bij deze indicatie.

Deze systematische review bevestigt het mogelijke nut van de lokale toepassing van diclofenac 4 maal per dag gedurende 8 tot 12 weken voor de behandeling van gonartrose en artrose van de hand. De werkzaamheid is dezelfde als deze van diclofenac in orale vorm, maar de lokale toepassing heeft een beter (gastro-intestinaal) veiligheidprofiel. Over de andere NSAID’s voor lokaal gebruik kunnen we geen uitspraak doen, omdat het niveau van deze gegevens niet volstond.

Deze studie wijst op de rol van apothekers als begeleiders van een ingestelde therapie. Zij kunnen zich nuttig maken door preventief mogelijke complicaties door voorschrijven of door onvoldoende therapeutische monitoring door artsen, te signaleren via elektronische feedback en aan te vullen met mondeling overleg. Uit deze studie blijkt ook dat deze aanpak een extra kost met zich meebrengt.

Deze meta-analyse van goede methodologische kwaliteit en met talrijke studies bevestigt dat sumatriptan in vergelijking met placebo effectief is voor de behandeling van een migraineaanval bij volwassenen. De superioriteit ten opzichte van andere actieve medicamenteuze interventies (met inbegrip van andere triptanen) is niet duidelijk aangetoond. Rizatriptan oraal 10 mg (niet terugbetaald in België) blijkt nog effectiever te zijn dan de verschillende doseringen van sumatriptan oraal.

Deze methodologisch correct uitgevoerde studie besluit dat bij patiënten met acute en subacute nekpijn als gevolg van verschillende oorzaken, een 12 weken durende behandeling met spinale manipulatie tot betere resultaten leidt dan medicatie, zowel op korte als op lange termijn. Het verschil is waarschijnlijk te klein om het als klinisch relevant te kunnen beschouwen en bovendien hadden patiënten evenveel pijnvermindering met geïnstrueerde thuisoefeningen.

Deze studie bij een geselecteerde groep patiënten met oppervlakkige tromboflebitis toont aan dat de behandeling van een echografisch bevestigde oppervlakkige tromboflebitis met een dagelijkse subcutane dosis dalteparine van 10 000 eenheden gedurende één tot twee weken, tot minder trombusuitbreiding leidt dan ibuprofen tijdens de korte behandelingsduur zelf. We kunnen geen uitspraak doen over een vermindering van het aantal VTE’s. Ook over veiligheid kunnen we uit deze studie niets besluiten wegens een tekort aan power.

De resultaten van deze meta-analyse tonen aan dat lokale NSAID’s in vergelijking met een spontane evolutie een voordeel bieden bij het verminderen van acute musculoskeletale pijn (verrekking, verstuiking, overbelasting). De kwaliteit van het bewijs is evenwel twijfelachtig.

De resultaten van de CONDOR-studie lijken te wijzen op een voordeel voor celecoxib ten opzichte van diclofenac + omeprazol om hoge of lage gastro-intestinale bloedingen te voorkomen. De winst is echter vooral gebaseerd op een intermediair eindpunt (daling in hemoglobine of hematocriet) en niet op klinische gebeurtenissen. We moeten de noodzaak van een langdurige behandeling met NSAID’s (al of niet selectieve) goed afwegen tegen de mogelijke risico’s.

De resultaten van deze studie tonen aan dat voor screening van colorectale kanker, aspirine en NSAID’s geen invloed hebben op de accuraatheid van een immunochemische test voor de opsporing van specifiek humaan hemoglobine in de stoelgang. Het nut van de test voor screening op bevolkingsniveau moet nog nader onderzocht worden.

Deze cohortstudie onderzoekt het verband tussen het optreden van een CVA en het gebruik van verschillende NSAID’s of geen gebruik van NSAID’s. Het risico van CVA loskoppelen van alle cardiovasculaire gebeurtenissen brengt alleen maar meer verwarring bij voor de practicus.

Deze studie toont aan dat, in vergelijking met placebo, patiënten met acute lagerugpijn niet sneller herstellen door het toevoegen van diclofenac en/of spinale manipulaties aan de aanbevolen eerstelijnsbehandeling (advies, geruststelling over de gunstige prognose, paracetamol).

Het in rekening brengen van overtuigingen, bezorgdheden en verwachtingen van patiënten over hun behandeling is essentieel bij de beslissing om een behandeling al dan niet te starten. Denken we hierbij aan de perceptie van de patiënt over de effectiviteit van deze behandeling. De tolerantie van patiënten en/of hun aanvaarding/banalisering van ongewenste effecten bij een behandeling die zij als voordelig aanzien, moet ons ertoe aanzetten om ongewenste effecten nauwgezetter te bewaken.

Deze systematische review met meta-analyse toont aan dat NSAID’s effectiever zijn dan placebo bij patiënten met acute of chronische lagerugpijn zonder ischias. De effectgrootte is echter beperkt, NSAID’s zijn niet effectiever dan andere pijnstillers en slechts weinig onderzoek vergelijkt NSAID’s met niet-medicamenteuze behandelingen bij lage rugpijn. We moeten het risico van ongewenste effecten met NSAID’s afwegen tegen dit beperkte voordeel.

Deze studie met talrijke methodologische tekortkomingen, toont aan dat er voor een geselecteerde patiëntengroep met kniepijn en zonder risico van complicaties met NSAID’s, geen verschil is in effectiviteit tussen een orale en een lokale behandeling met NSAID’s. In deze studie is er ook voor beide behandelingen na één jaar geen voordeel op de gemiddelde WOMAC-score (pijn, ankylose, functionaliteit en globale evaluatie) ten opzichte van de beginwaarde.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met een hoog risico van bloedend ulcus minder recidieven optreden met een combinatie van celecoxib en een hoge dosis esomeprazol (2 x 20 mg/dag) dan met enkel celecoxib. Een vergelijking met de combinatie van een niet-selectief NSAID met een hoge dosis PPI ontbreekt, waardoor het niet mogelijk is om een uitspraak te doen over de keuze tussen een COXIB of een niet-selectief NSAID in de combinatie met een PPI. Er is dringend nood aan een studie die deze behandelingen vergelijkt.

In deze studie treden bij patiënten ≥50 jaar met reumatoïde artritis of artrose, minder bovenste gastro-intestinale incidenten op met etoricoxib dan met diclofenac. Deze reductie is echter uitsluitend te danken aan een vermindering van het aantal niet-gecompliceerde incidenten. Deze studie heeft veel methodologische en statistische beperkingen: conclusies gebaseerd op secundaire uitkomsten, verschillende doses van etoricoxib tegenover een vaste hoge dosis diclofenac, frequente toediening van een PPI zelfs onder etoricoxib. Het geringe voordeel van etoricoxib, dat bovendien geen nauwkeurige schatting is (NNT 244, maar een betrouwbaarheidsinterval ontbreekt), lijkt dus klinisch weinig relevant. Het eventuele voordeel moet afgewogen worden tegen de bekende cardiovasculaire (en andere) risico’s van de coxibs en enkele andere niet-selectieve NSAID’s.

Deze studie toont aan dat etoricoxib en diclofenac bij patiënten met artrose of reumatoïde artritis eenzelfde risico hebben van trombotische cardiovasculaire incidenten. De vergelijking met diclofenac in deze studie is niet ideaal, omdat mogelijk het risico van andere niet-selectieve NSAID’s kleiner is. Extrapolatie van de resultaten naar andere niet-selectieve NSAID’s is daarom op basis van deze studie niet gerechtvaardigd.

Deze meta-analyse toont aan dat het gebruik van coxibs aanleiding geeft tot een toegenomen risico op ernstige cardiovasculaire inci-denten (myocardinfarct, CVA en cardiovasculair overlijden) versus placebo (NNH van 357 per jaar) of versus naproxen (NNH van 256 per jaar), maar niet versus niet-specifieke NSAID’s in het algemeen (in hoge doses). Bij gebruik van alle NSAID’s is vooral het risico op myocardinfarct verhoogd. Dat werd echter niet aangetoond voor naproxen. Op basis van deze meta-analyse kunnen we niet bepalen welke patiënten een hoger risico hebben op een cardiovasculaire complicatie. Met alle NSAID’s is er een verhoogd risico op gastro-intestinale toxiciteit.

Deze studie toont aan dat het alternerend toedienen van paracetamol (12,5 mg/kg/dosis) en ibuprofen (5 mg/kg/dosis) om de vier uur gedurende drie dagen resulteert in een snellere daling van de koorts bij kinderen. Er zijn echter methodologische beperkingen en andere studies geven tegenstrijdige resultaten. Het is belangrijk om aan de ouders of de verzorgers uit te leggen dat infectieuze koorts niet gevaarlijk is. Het doel van een antipyretische behandeling is vooral comfort bieden, waarbij het al dan niet dalen van de koorts van ondergeschikt belang is. Er is onvoldoende evidentie om het voorschrijven van alternerende toediening van paracetamol en ibuprofen bij kinderen met koorts te ondersteunen. Paracetamol is vanwege het betere veiligheidsprofiel de eerste keuze.

Deze studie toont aan dat bij patiënten met gonartrose behandeling met glucosamine, chondroïtine of de combinatie van beide niet effectiever is tegen kniepijn dan een placebo. De placeborespons is zeer hoog: 60% van de patiënten ervaart een belangrijke pijnreductie met placebo. Niet-medicamenteuze behandelingen (bewegen, oefentherapie) en paracetamol blijven eerste keus in de behandeling van gonartrose.

Deze studie, met belangrijke methodologische tekorten, toont bij patiën-ten die zich op een spoedgevallendienst aanmelden met acute pijn na een trauma van een ledemaat, geen enkel klinisch relevant verschil in pijnreductie tussen paracetamol (4 g/dag), diclofenac (3 x 25 mg/ dag), indometacine (3 x 25 mg/dag) of een combinatie van paracetamol met diclofenac. Er zijn ook geen andere argumenten om een NSAID te ve-rkiezen boven paracetamol voor acute traumata van de ledematen, zodat paracetamol voor deze indicatie de eerste keuze is.

Deze meta-analyse stelt vast dat bij volwassenen met nierkolieken veroorzaakt door nierstenen (met beeldvorming bevestigd), NSAID’s effectiever zijn dan opioïden voor de pijnresolutie . Het statistisch significante verschil tussen NSAID’s en opioïden is echter klinisch niet relevant. Wel stelt men minder braken vast met NSAID’s vergeleken met de in de studies gebruikte opioïden (voornamelijk een vaste dosis pethidine). In de huisartspraktijk zijn daarom NSAID’s de eerstekeuzebehandeling bij nierkolieken.

Deze meta-analyse komt tot de conclusie dat bij patiënten met symptomatische knieartrose selectieve of niet-selectieve (coxibs) NSAID’s geen klinisch significante reductie van de pijn geven. De eerstekeuzebehandeling blijft paracetamol aan voldoende hoge dosis. De coxibs zijn niet effectiever dan niet-selectieve NSAID’s en hebben geen beter veiligheidsprofiel, met name op middellange en lange termijn.

Deze meta-analyse stelt vast dat lokale NSAID’s vergeleken met placebo werkzaam zijn in de behandeling van artrosegerelateerde symptomen gedurende de eerste twee weken van de behandeling, maar niet meer na vier weken. Er was geen enkel verschil in effect in vergelijking met orale NSAID’s. Door een duidelijke oververtegenwoordiging van studies met een positief effect (publicatiebias) kan deze conclusie in twijfel worden getrokken. Ongewenste effecten, zowel lokaal als systemisch, zijn ook voor lokale NSAID’s beschreven.

Celecoxib en de combinatie van diclofenac met omeprazol zijn even werkzaam in de preventie van recidieven van ulcuscomplicaties bij hoogrisicopatiënten die langdurig NSAID’s nemen. Het risico van recidieven blijft echter bestaan. De essentiële vraag blijft of langdurig gebruik van een NSAID gerechtvaardigd is, gezien het risico van gastro-intestinale, renale en cardiale ongewenste effecten. Voor de behandeling van artrosepijn zijn paracetamol en voldoende beweging eerste keus .

Uit deze studie blijkt dat rofecoxib in hoge dosis (25 mg/dag) effectiever is dan paracetamol (4 g/dag) bij artrose. De relevantie van het gevonden verschil is echter nog onduidelijk en dient in verder onderzoek te worden aangetoond. Bij de aanpak van gonartrose zijn oefentherapie en behandeling met paracetamol nog altijd de eerste keus. In tweede instantie kan men beginnen met NSAID’s in de laagste effectieve dosering. De meerwaarde van coxibs over de klassieke NSAID’s bij artrosepatiënten in het algemeen is nog onvoldoende onderbouwd.

In deze studie besluit men dat hyaluronzuurinfiltraties even effectief zijn als NSAID’s bij patiënten met gonatrose. Dit staat echter in contrast met de resultaten van andere studies. Gezien het gebrek aan overtuigende superioriteit over placebo en de vrij hoge kostprijs, is er nog geen vaste plaats voor hyaluronzuurpreparaten in het behandelingsalgoritme van patiënten met gonartrose.

Bij elke patiënt met een verleden van ulcuslijden of met een matige dyspepsie moet bij het toedienen van NSAID‘s een balans worden opgemaakt van de risico’s op ulcuslijden die deze patiënt vertoont. Een factor die dat risico gevoelig doet stijgen, is de aanwezigheid van Helicobacter pylori in de maag. Het eradiceren ervan vermijdt echter niet alle ulcera.Men kan bijgevolg nog niet spreken van een consensus om een eradicatie uit te voeren bij alle NSAID-gebruikers,wel van een therapeutische mogelijkheid die door verder onderzoek moet worden bevestigd. Daarom is het aan te bevelen om bij álle artrosepatiënten (en niet alleen bij artrosepatiënten met verhoogd risico op een ulcus) eerst behandeling met paracetamol en oefentherapie toe te passen alvorens NSAID’s voor te schrijven.

De VIGOR- en de CLASS-studies tonen aan dat de nieuwe COX-2-selectieve NSAID’s bij patiënten met reuma (rofecoxib) en artrose (celecoxib) het risico op ernstige gastrointestinale incidenten kunnen reduceren. Dit is echter niet het geval voor patiënten die gelijktijdig laaggedoseerde aspirine gebruiken. De meldingen van toegenomen aantal myocardinfarcten, de interacties tussen celecoxib en anticoagulantia (warfarine) en de aanwijzingen voor verstoring van de nierfunctie dwingen tot waakzaamheid, vooral bij ouderen. Voor artrosepatiënten kunnen oefentherapie en paracetamol een volwaardig en veilig therapeutisch alternatief zijn. Indien dit onvoldoende effectief blijft, kan worden gestart met een NSAID waarvoor een laag risico op toxiciteit wordt gemeld (zoals ibuprofen of diclofenac) in de laagst effectieve dosis. Langdurige behandeling met NSAID’s wordt het best vermeden.

Corticosteroïden zijn bewezen effectief bij patiënten met een opstoot van reumatoïde artritis die niet met NSAID’s te controleren is. Een kortdurende behandeling van zeven tot maximaal veertien dagen in een lage dosering (maximaal 15 mg/dag) vermindert de overgevoeligheid van de gewrichten en de pijn significant beter dan NSAID’s en placebo. Indien men een perorale corticoïdbehandeling opstart, dient men steeds een langetermijnstrategie voor ogen te hebben en dienen de nevenwerkingen afgewogen te worden tegen de voordelen.