Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous avons déjà abordé plusieurs fois dans la revue Minerva l’intérêt des médicaments inhalés en cas de BPCO. Deux méta-analyses (1,2) nous ont montré (3,4) l’absence de différence entre tiotropium, bêta2-mimétiques à longue durée d’action ou corticostéroïdes inhalés pour le critère diminution des exacerbations. Pour certaines associations, un bénéfice serait possible en cas de VEMS ≤ 40% de la valeur prédite. 

Une synthèse méthodique de la Cochrane Collaboration, avec méta-analyse (5), fait le point sur l’intérêt d’une association fixe d’un CSI avec un LABA versus ce même LABA utilisé seul en cas de BPCO modérée et sévère. La méthodologie est rigoureuse et permet d’inclure 14 RCTs (total de 11 794 patients) traités soit avec l’association fixe fluticasone/salmétérol versus salmétérol seul soit par l’association fixe budésonide/formotérol versus formotérol seul.

Pour le critère fréquence des exacerbations (N=9, n=9 921 patients), les associations fixes sont plus efficaces que les LABA seuls (RR 0,76 avec IC à 95% de 0,68 à 0,84) sur une médiane d’un an, ce qui correspond à 0,76 et 1 exacerbation/personne/an, soit une différence de -0,32 à -0,16, mais le niveau de preuve est faible parce qu’il y a un risque important de biais d’attrition et une hétérogénéité substantielle (test I2 68%). La non concordance est majeure pour les études avec la fluticasone ce qui reflète sans doute la variabilité d’effet entre des sous-groupes de patients BPCO, selon le nombre d’exacerbations présentées (test I2 à 82%). En nombre de patients présentant au moins une exacerbation par an, les chiffres ne sont disponibles que pour le salmétérol/fluticasone (N=6, n=3 357). Ils sont respectivement de 42 pour 100 patients traités par l’association sur une médiane de de 1 an et de 47 pour 100 pour le LABA seul, soit un OR de 0,83 (IC à 95% de 0,70 à 0,98), preuve de qualité modérée (I2 = 17%, biais de mention). L’intervalle de confiance montre une borne fort proche de l’absence de différence. Pour les exacerbations nécessitant une hospitalisation, absence de donnée pour le formotérol et pas de différence significative pour le salmétérol (RR 0,79 avec IC à 95% de 0,55 à 1,13). Pas de différence significative pour les 2 associations fixes versus LABA seuls pour le critère de décès. L’incidence de pneumonie est significativement plus fréquente sous association fixe que sous LABA seul (N=12, n=11 076) : OR 1,55 avec IC à 95% de 1,20 à 2,01, preuve de qualité modérée, ce qui correspond respectivement à un risque annuel de respectivement 4% et 3%. Pour le critère secondaire qualité de vie mesurée sur le St George’s Respiratory Questionnaire, un bénéfice statistique est noté en faveur des 2 associations fixes mais le seuil de pertinence clinique n’est pas atteint. Il en va de même pour des scores de dyspnée, symptômes, recours à d’autres médicaments et amélioration du VEMS.

Les auteurs insistent sur l’absence de définition consensuelle d’exacerbations pour les différentes études. Ils concluent à juste titre que pour un individu, le risque de pneumonie est accru sous association fixe et que ce risque doit être mis en balance avec une réduction possible du nombre d’exacerbations, réduction plus probable pour un patient qui en a souvent.

Conclusion de Minerva

Cette méta-analyse confirme le risque accru de pneumonie sous CSI en cas de BPCO modérée et sévère, CSI ici associé à un LABA, sans bénéfice pour cette association fixe versus LABA seul sinon une faible plus-value pour le nombre moyen d’exacerbations si le patient en a présenté plusieurs.

Références

1. Wilt TJ, Niewoehner D, MacDonald R, Kane RL. Management of stable chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review for a clinical practice guideline. Ann Intern Med 2007;147:639-53.
2. Puhan MA, Bachmann LM, Kleijnen J, et al. Inhaled drugs to reduce exacerbations in patients with chronic obstructive pulmonary disease: a network meta-analysis. BMC Med 2009;7:2.
3. Chevalier P. Médicaments inhalés pour le traitement de la BPCO stable. MinervaF 2008;7(3):34-5.
4. Chevalier P. BPCO : quel traitement inhalé ? MinervaF 2009;8(8):115.
5. Nannini LJ, Lasserson TJ, Poole P. Combined corticosteroid and long-acting beta2-agonist in one inhaler versus long-acting beta2-agonists for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev 2012, Issue 9.