Texte et traduction sous la responsabilité de la rédaction néerlandophone

Une étude discutée récemment dans Minerva a montré qu’un traitement d’emblée par exémestane durant cinq ans est équivalent à un traitement séquentiel avec tamoxifène durant 2 à 3 ans suivi d’exémestane comme traitement adjuvant d’un cancer du sein hormonosensible (1). Nous avons déjà discuté d’une étude montrant que l’anastrozole est efficace et bien toléré comme traitement adjuvant du cancer du sein chez la femme ménopausée. Les données d’efficacité et de sécurité pour une utilisation prolongée (plus de cinq ans) sont cependant encore insuffisantes (2). Entretemps, aussi bien l’anastrazole que des traitements adjuvants efficaces sont admis dans le cancer du sein non métastasé (3). Nous n’avons dans Minerva pas encore discuté le létrozole, un inhbiteur de l’aromatase.

L’objectif initial de l’’étude BIG 1-98, réalisée en 1998, était de comparer l’efficacité d’une monothérapie adjuvante pendant cinq ans avec le tamoxifène (20 mg par jour) versus létrozole (2,5 mg par jour) chez des femmes ménopausées atteintes d’un cancer du sein hormonosensible (4,5,7). A partir de 1999, les investigateurs ont ajouté deux bras d’étude au protocole : un traitement séquentiel avec le tamoxifène versus létrozole pendant 2 ans, suivi respectivement de létrozole versus tamoxifène pendant 3 ans.

Dans cette étude de phase 3 à double aveugle et randomisée, les investigateurs ont inclus au total 8 010 femmes après chirurgie primaire. Le critère de jugement primaire était la survie sans maladie (récidive de cancer du sein invasif, cancer du sein dans le sein non traité ou à un autre endroit, décès). Les critères de jugement secondaires étaient la survie globale, le délai jusqu’à des métastases à distance et le temps avant la survenue d’un nouveau cancer du sein invasif.

La publication la plus récente mentionne les résultats après un suivi médian de 8,1 an (variant entre 0 et 12,4 ans) (4). En raison des résultats positifs du létrozole versus tamoxifène (5,6) le double aveugle a été supprimé dans le groupe tamoxifène en monothérapie et des patients ont pu passer au létrozole. Il y avait dès lors 25% de crossover dans le groupe traité par tamoxifène, pour lesquels les résultats actuels ont été corrigés.

Pour tous les critères de jugement, une supériorité statistiquement significative du létrozole a été démontrée par rapport au tamoxifène : HR 0,82 (IC à 95% de 0,74 à 0,92) pour la survie sans maladie et HR 0,79 (IC à 95% de 0,69 à 0,90) pour la survie. Les auteurs n’ont pas pu montrer de supériorité statistiquement significative en faveur d’une thérapie séquentielle par rapport au létrozole.

Cette étude souligne l’importance d’un suivi prolongé de patients sous traitement adjuvant par traitement antihormonal. Dans l’analyse intérim de 2009 planifiée (suivi médian 71 mois), aucune différence significative n’avait été rapportée au niveau de la survie globale entre 5 ans de monothérapie par tamoxifène ou létrozole (7). Un suivi de plus longue durée s’avère toutefois nécessaire pour pouvoir déterminer la différence entre un traitement séquentiel et une monothérapie par létrozole, aussi bien pour la survie sans maladie que la survie globale ou la sécurité. Il faut toutefois garder à l’esprit le risque accru de fractures et d’évènements cardiovasculaires par le létrozole (6,8).

Conclusion

Il ressort de cette étude qu’une monothérapie adjuvante par létrozole est supérieure au tamoxifène chez les femmes ménopausées atteintes de cancer du sein hormonosensible. Un traitement séquentiel par tamoxifène et létrozole ne donne pas de meilleurs résultats que le létrozole en monothérapie.

Références

1. Cocquyt V. Timing des inhibiteurs de l’aromatase dans le traitement du cancer du sein. Minerva online 28/11/2011.
2. Cocquyt V. Anastrozol et tamoxifène pour traiter le cancer du sein. MinervaF 2004;3(2):20-2.
3. Delaney G, Stebbing J, Thompson A. Adjuvant aromatase inhibitors (anastrozole, letrozole, exemestane) for primary operable breast cancer. Clinical Evidence online (Search date April 2009).
4. Regan MM, Neven P, Giobbie-Hurder A, et al; BIG 1-98 Collaborative Group; International Breast Cancer Study Group (IBCSG). Assessment of letrozole and tamoxifen alone and in sequence for postmenopausal women with steroid hormone receptor-positive breast cancer: the BIG 1-98 randomised clinical trial at 8·1 years median follow-up. Lancet Oncol 2011;12:1101-8.
5. Breast International Group (BIG) 1-98 Collaborative Group, Thürlimann B, Keshaviah A, Coates AS, et al. A comparison of letrozole and tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. N Engl J Med 2005;353:2747-57.
6. Prowell TM, Stearns V. Disease-free survival was greater with letrozole than tamoxifen in postmenopausal women with early breast cancer. ACP J Club 2006 Jul-Aug;145:11.
7. BIG 1-98 Collaborative Group, Mouridsen H, Giobbie-Hurder A, Goldhirsch A, et al. Letrozole therapy alone or in sequence with tamoxifen in women with breast cancer. N Engl J Med 2009;361:766-76.
8. Létrozole (Fémara°). Cancers du sein : pas d'avantage en traitement adjuvant de 1re ligne. Rev Prescrire 2007;27:250.