Texte sous la responsabilité de la rédaction néerlandophone

La thrombose veineuse profonde (TVP) et l’embolie pulmonaire ont une faible prévalence en médecine générale. Ces deux pathologies sont faciles à traiter. Si le diagnostic n’est pas posé ou s’il est posé trop tard, le patient peut cependant encourir de graves conséquences. Il est important pour le médecin généraliste qui suspecte une TVP ou une embolie pulmonaire de pouvoir l’exclure avec suffisamment de certitude et rassurer le patient. Minerva, après avoir analysé plusieurs études, a toujours conclu que le risque a priori devait être estimé au moyen de la règle de Wells. Pour le groupe de patients dont le risque a priori est faible, le dosage des D-dimères hautement sensible permet d’exclure une TVP ou une embolie pulmonaire lorsque ce test est négatif. En cas de risque a priori modéré à élevé, la stratégie à suivre en cas de suspicion de TVP est de réaliser une échographie avec compression (1,2), et si c’est une embolie pulmonaire qui est redoutée, de référer à l’hôpital (3).

L’utilité d’appliquer la règle de Wells en association à la détermination du dosage des D-dimères en cas de suspicion d’embolie pulmonaire a déjà été évaluée en milieu hospitalier (4). Une récente étude de cohorte prospective (5) a évalué l’association de la règle de Wells pour l’embolie pulmonaire et le dosage qualitatif des D-dimères en première ligne de soins. Ont été inclus 598 patients âgés de plus de 18 ans chez qui une embolie pulmonaire était suspectée sur base de la présence des symptômes suivants : dyspnée soudaine inexpliquée, augmentation d’une dyspnée existante, douleur à l’inspiration ou toux inexpliquée. Étaient exclus les femmes enceintes, les patients sous traitement anticoagulant, les patients qu’il n’était pas possible de continuer à suivre, ceux qui refusaient ou étaient incapables de fournir un consentement éclairé. La population de l’étude a été stratifiée en plusieurs catégories : score de Wells > 4 ; score de Wells ≤ 4 et dosage des D-dimères positif ou négatif ; score de Wells < 2 et dosage des D-dimères positif ou négatif. Tous les patients ont ensuite subi un test de référence consistant en un CT scan spiralé, une scintigraphie de ventilation-perfusion, une angiographie de soustraction digitale, une échographie ou un suivi de 3 mois. Pour un score de Wells ≤ 4 combiné à un dosage des D-dimères négatif, la spécificité était de 51,0% (IC à 95% de 46,7% à 55,4%) et la sensibilité de 94,5% (IC à 95% de 86,6% à 98,5%), ce qui correspond à un rapport de vraisemblance négatif de 0,117 ou à une force excluante de 8. En diminuant le seuil d’exclusion à un score de Wells < 2 avec un dosage des D-dimères négatif, le rapport de vraisemblance négatif diminue à 0,096, la force excluante augmente à 10. Cet abaissement du seuil est toutefois peu pertinent sur le plan clinique. En effet, dans cette étude, le risque a priori d'une embolie pulmonaire était de 13,5% ; en cas de score de Wells ≤ 4 avec un dosage des D-dimères négatif, le risque a posteriori diminue jusqu’à environ 1,76% ; en optant pour un seuil < 2, le risque a posteriori ne diminue pas beaucoup plus étant d’environ 1,18%. Soulignons qu’il s’agissait d’une étude de terrain qui examinait une règle diagnostique dans un contexte clinique réel. C’est la force de cette étude, mais en même temps son point faible. Pour les médecins hospitaliers, il était difficile de respecter l’insu quant au score des patients qui se présentaient. Par conséquent, si le score était bas, une tendance à un recours à l’imagerie était possible. En outre, il a été impossible d’interpréter le dosage qualitatif des D-dimères chez 39 patients. Pour ne pas passer à côté d’un diagnostic d’embolie pulmonaire, les investigateurs ont interprété ces résultats comme étant positifs. Un tableau de contingence 3 x 2 aurait pu préciser les résultats (6). Les investigateurs avaient l’intention de pouvoir identifier un groupe avec un risque final de 2% de faux négatifs. Le choix pour ce seuil est correct parce que des études en deuxième ligne ont montré que chez des patients suspects de présenter une embolie pulmonaire, 1,7% de patients ont développé une embolie pulmonaire 3 mois après une angiographie pulmonaire et 1,3% 3 mois après un CT scan thoracique (7,8). Dans le groupe avec un score de Wells ≤ 4 et un dosage des D-dimères négatif, le risque de faux négatifs restait de 1,5% (avec IC à 95% de 0,4% à 3,7%). L’intervalle de confiance dépasse le seuil proposé. L’autre examen diagnostique présente les mêmes problèmes (9). L’inclusion d’un nombre plus élevé de patients aurait probablement peu influencé le résultat, mais cela aurait peut-être bien fait baisser la borne supérieure de l’intervalle de confiance du risque de faux négatifs sous les 2%. En ce qui concerne l’extrapolabilité des résultats, soulignons que la disponibilité de tests fiables en temps et lieu opportun est limitée et que la rapidité avec laquelle nous pouvons disposer d’un résultat de laboratoire varie fortement d’une région à l’autre.

Conclusion

Cette première étude de cohorte prospective en médecine générale confirme que le médecin de famille peut exclure une embolie pulmonaire en toute sécurité en cas de score de Wells ≤ 4 en association avec un test de D-dimères négatif.

Références

1. Lemiengre M, Vanhee L. Intérêt du test D-dimères lors d'une suspicion de TVP. MinervaF 2005;4(4):52-4.

2. Lemiengre M. Comment exclure une TVP en première ligne de soins ? Minerva 2007;6(10):146-7.

3. Chevalier P. Quelle est la meilleure stratégie diagnostique pour exclure une embolie pulmonaire? MinervaF 2005;4(4):146-7.

4. Wells PS, Anderson DR, Rodger M, et al. Derivation of a simple clinical model to categorize patients probability of pulmonary embolism: increasing the models utility with the SimpliRED D-dimer. Thromb Haemost 2000:83:416-20.

5. Geersing GJ, Erkens PM, Lucassen WA, et al. Safe exclusion of pulmonary embolism using the Wells rule and qualitative D-dimer testing in primary care: prospective cohort study. BMJ 2012;345:e6564.

6. Poelman T. Des tableaux de contingence 3 x 2 pour les tests diagnostiques ? MinervaF 2013;12(4):51-2.

7. Van Beek EJ, Brouwerst EM, Song B, et al. Clinical validity of a normal pulmonary angiogram in patients suspected pulmonary embolism – a critical review. Clin Radiol 2001;56:838-42.

8. Van Belle A, Büller HR, Huisman MV, et al. Effectiveness of managing suspected pulmonary embolism using an algoritm combining clinical probability, D-dimer testing and computed tomography. JAMA 2006;295:172-9.

9. Perrier A, Roy PM, Sanchez O, et al. Multidetector-row computed tomography in suspected pulmonary embolism. N Engl J Med2005;352:1760-8.