Nous avons déjà commenté dans Minerva les résultats de l’étude ADVANCE à plusieurs reprises. Cette étude au protocole factoriel a montré qu’un traitement antihypertenseur montrait un intérêt en prévention macrovasculaire de patients atteints de diabète de type 2 avec d’autres facteurs de risque CV et un contrôle tensionnel insuffisant (1), alors qu’un contrôle intensif de la glycémie (HbA1c < 6,5%) ne permettait pas d’obtenir ce résultat (2).

Une étude publiée en 2014 (3) décrit les résultats du suivi observationnel des patients invités à poursuivre leur prise en charge initiale après la fin de l’étude ADVANCE. La mortalité globale et la survenue des événements macrovasculaires majeurs ont été évaluées chez 8 494 patients après un suivi d’une durée moyenne de 5,9 ans (contrôle de la pression artérielle) et de 5,4 ans (contrôle de la glycémie). Le gain en termes de mortalité chez les personnes qui avaient initialement reçu un traitement antihypertenseur a certes diminué au cours de l’étude de suivi, mais est tout de même resté statistiquement significatif (voir le tableau). Par contre, l’étude de suivi n’a pas montré de gain statistiquement significatif en termes de mortalité avec un traitement intensif visant le contrôle de la glycémie, résultat déjà observé en fin de suivi normal.

Tableau. Effet sur la mortalité du suivi du contrôle de la pression artérielle des patients de l’étude ADVANCE.

	Durant l’étude		Après le suivi
	Rapport de hasards (avec IC à 95%)	valeur p	Rapport de hasards (avec IC à 95%)	valeur p
Mortalité globale	0,86 (0,75-0,98)	0,03	0,91 (0,84-0,99)	0,03
Mortalité cardiovasculaire	0,82 (0,68-0,98)	0,03	0,88 (0,77-0,99)	0,04

 

Ces résultats paraissent quelque peu contredire l’étude de suivi UKPDS (UK Prospective Diabetes Study, étude prospective britannique sur le diabète) (5). Au départ, un contrôle strict de la pression artérielle après un suivi d’une durée moyenne de 8,4 ans était susceptible de réduire considérablement le risque de complications microvasculaires, d’AVC et de décès des suites du diabète (4). Après la fin de l’étude initiale, les patients avaient continué à être suivis pendant dix ans dans le cadre d’une prise en charge régulière. Après deux ans, les différences quant à la pression artérielle et quant aux effets sur les complications microvasculaires, sur les AVC et sur les décès, s’étaient estompées (6). Initialement, seuls les critères de jugement microvasculaires avaient pu être réduits de manière significative par un traitement strict visant le contrôle de la glycémie (valeur cible de la glycémie à jeun < 110 mg/dl) dans l’étude UKPDS. Après la fin de l’étude, l’effet initialement favorable avait semblé se maintenir, et, de plus, une diminution à long terme de l’incidence de l’infarctus du myocarde et de la mortalité totale avait également été observée (7,8).

Une autre étude importante est l’étude ACCORD (10), dans laquelle l’effet d’un traitement (très) strict visant le contrôle de la glycémie (objectif : HbA1c < 6%) avait été comparé à un traitement moins strict en mesurant les critères de jugement cardiovasculaires chez des patients un peu plus âgés connus pour présenter un problème cardiovasculaire. Cette étude avait dû être arrêtée prématurément en raison d’une augmentation de la mortalité globale et de la mortalité cardiovasculaire (9). Cette étude avait en outre évalué chez 4 733 patients l’effet d’une intervention intensive de contrôle de la pression systolique (< 120 mmHg) versus une prise en charge standard (< 140 mmHg). Ici également, pour un critère de jugement composite combinant la mortalité cardiovasculaire, l’infarctus du myocarde non fatal et l’AVC non fatal, un avantage pour le groupe recevant un traitement intensif pour le contrôle de la pression artérielle a été observé (rapport de hasards de 0,74 avec IC à 95% de 0,55 à 1,00).

 

Conclusion

Les résultats d’un traitement intensif visant le contrôle de la pression artérielle et le contrôle de la glycémie diffèrent d’une étude à l’autre, mais il est vraisemblable qu’une approche multifactorielle rapide, ciblée et individualisée du diabète de type 2 apporte des avantages considérables sur le long terme.

 

 

Références 

1. Chevalier P. Association d’un IEC et d’un diurétique pour tous les diabétiques ? MinervaF 2007;6(10):150-1.
2. Chevalier P, Wens J. Intensité du contrôle glycémique et risque cardio-(micro et macro)vasculaire. MinervaF 2008;7(8):124-5.
3. Zoungas S, Chalmers J, Neal B, et al. Follow-up of blood-pressure lowering and glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2014;371:1392-406.
4. Vermeire E. Strikte bloeddrukcontrole bij diabetes type 2 patiënten. Minerva 1999;28(3):129-30.
5. UKPDS GROUP. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes (UKPDS 38). BMJ 1998;317:703-13.
6. Holman RR, Sanjoy FRCP, Paul K, et al. Long-Term Follow-up after Tight Control of Blood Pressure in Type 2 Diabetes. N Engl J Med 2008;359:1565-1576.
7. Wens, J. Diabète de type 2 : effet d’un contrôle intensif de la glycémie après 10 ans. MinervaF 2009;8(7):86-7.
8. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, et al. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;359:1577-89.
9. Chevalier P. Arrêt prématuré des études. MinervaF 2010;9(11):136.
10. Margolis KL, O'Connor PJ, Morgan TM, et al. Outcomes of Combined Cardiovascular Risk Factor Management Strategies in Type 2 Diabetes: The ACCORD Randomized Trial. Diabetes Care 2014;37:1721-8.

 

 

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