Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

La revue Minerva a précédemment commenté (1) une synthèse méthodique (avec méta-analyses) (2) de la littérature concernant l’intérêt de l’association fixe de budésonide (BD, corticostéroïde inhalé - CSI) avec du formotérol (F, un sympathicomimétique à longue durée d’action (LABA) mais aussi à action rapide) pour les exacerbations d’asthme. La réponse était variable selon le traitement d’entretien et le comparateur.

Si CSI + LABA en entretien et BD+F versus terbutaline pour les exacerbations, chez des patients avec asthme modéré à sévère : avantage statistiquement significatif en faveur de BD+F pour les adultes sur les exacerbations avec recours à un corticostéroïde oral (OR de 0,54  avec IC à 95 % de 0,44 à 0,65) et pour les enfants sur les effets indésirables sévères non fatals (OR de 0,11  avec IC à 95 % de 0,02 à 0,48).

Si CSI + LABA en entretien et BD+F versus F seul pour les exacerbations, pas de différence significative pour les exacerbations avec hospitalisation, avantage en faveur de BD+F pour le recours à des corticostéroïdes oraux (OR de 0,74 avec IC à 95 % de 0,56 à 0,99), pas de différence significative pour les effets indésirables sérieux non fatals.

Nous avions alors également présenté les résultats d’une autre synthèse méthodique (3) comparant l’association BD+F en traitement d’entretien et pour les exacerbations d’asthme versus CSI en entretien et un autre traitement pour les exacerbations : il n’y avait pas de réduction significative pour les exacerbations avec hospitalisation ni pour les exacerbations avec recours à un corticostéroïde oral. Versus budésonide à plus forte dose en entretien et terbutaline pour les exacerbations, pas de différence significative pour les exacerbations avec hospitalisation mais un moindre recours aux corticostéroïdes oraux (OR de 0,54 avec IC à 95 % de 0,45 à 0,64 ; NST de 14 avec IC à 95 % de 12 à 18 pour 11 mois de traitement).

Cette dernière synthèse méthodique vient d’être mise à jour par les mêmes auteurs, pour la Cochrane collaboration (4). La comparaison est celle de l’utilisation d’un seul inhalateur BDF en entretien versus comparateur. La première comparaison est faite versus soins courants (N = 8, n = 8 841), c’est-à-dire CSI ou CSI + LABA (80 %) en entretien avec traitement de référence pour les crises, sur un suivi moyen de 6 mois. La deuxième comparaison (N = 3, n = 4 209) est faite BDF versus CSI seul (budésonide) à hautes doses (LABA stoppé pour l’étude) en entretien avec salbutamol pour les crises, sur un suivi moyen de 11 mois.

L’efficacité du BD+F pour ces 2 comparaisons pour différents critères est donnée dans le tableau ci-dessous, en OR (IC à 95 %) versus comparateur.

Les résultats significatifs sont en gras.

Pour les 2 comparaisons, il n’y a pas de différences significatives pour les effets indésirables sérieux (ni fatals ni non fatals).

La seule modification versus précédente méta-analyse est donc un bénéfice devenant statistiquement significatif pour le recours à un stéroïde oral, également versus soins courants. Il s’agit surtout d’études en protocole ouvert, sans mention de l’observance thérapeutique, ce qui limite la valeur des conclusions. L’arrêt du LABA pour une comparaison versus CSI seuls pourrait avoir favorisé une réponse au BD+F lors de l’exacerbation. Les données sont fort limitées pour les enfants jusqu’à 18 ans.

Conclusion

Versus traitements de référence habituels, l’association fixe budésonide + formotérol utilisée en entretien et lors des exacerbations permet de diminuer le recours à des corticostéroïdes oraux lors des crises, ne diminue pas les hospitalisations mais augmente les arrêts de traitement pour effet indésirable, sur un suivi moyen de 6 mois.

Références

1. Chevalier P. Budésonide et formotérol pour les exacerbations d’asthme ? MinervaF 2010;9(1):4-5.

2. Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and inhaled steroid versus beta2-agonist as relief medication for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 1.

3. Cates CJ, Lasserson TJ. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus inhaled steroid maintenance for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2009, Issue 2.

4. Cates CJ, Karner C. Combination formoterol and budesonide as maintenance and reliever therapy versus current best practice (including inhaled steroid maintenance), for chronic asthma in adults and children. Cochrane Database Syst Rev 2013, Issue 4.