En 2007, à la demande et avec le financement de l’Agency for Healthcare Research and Quality (AHRQ), une synthèse méthodique évaluait l’intérêt des antidiabétiques oraux (ADO) dans le traitement du diabète de type 2 (1). Elle montrait que des ADO plus anciens (metformine ou sulfamidé hypoglycémiant de 2ème génération) ont un effet semblable ou même supérieur à celui de médicaments plus récents et plus chers (thiazolidinediones, glinides et inhibiteurs de l’alpha-glucosidase) (2).

De nouveaux ADO ont été mis sur le marché, entre autres les inhibiteurs de la DPP-4 (gliptines) dont une méta-analyse récente (3) concluait à leur absence de plus-value en efficacité ou en sécurité versus autres ADO (4).

L’AHRQ a financé une mise à jour de la précédente méta-analyse (5) avec comparaisons directes entre les ADO (en monothérapie ou associations), en excluant les inhibiteurs de l’alpha-glucosidase qui sont rarement prescrits aux USA et les études versus placebo. La synthèse de très bonne qualité apporte de très faibles ou pas de preuves quant à l’efficacité relative des différents ADO en termes de critères cliniques à long terme (mortalité globale, pathologies cardiovasculaires, néphropathie, neuropathie). La plupart des traitements diminuent le taux d’HbA1c (d’un %) de manière similaire mais la metformine est plus efficace que les gliptines (seule différence significative observée entre les ADO pour le critère HbA1c, preuve modérée). La metformine diminue le poids corporel (moyenne de -2,5kg) versus thiazolidinediones et sulfonylurées ; elle diminue également le LDL-C versus pioglitazone, sulfonylurées et gliptines, cause moins d’hypoglycémies que les sulfonylurées. Seul désavantage observé pour la metformine : plus de diarrhées qu’avec les thiazolidinediones. Les sulfonylurées entraînent plus d’hypoglycémies (4 fois) que la metformine et en association avec la metformine 6 fois plus que l’association metformine plus thiazolidinediones. Les thiazolidinediones augmentent le risque d’insuffisance cardiaque versus sulfonylurées et le risque de fractures osseuses versus metformine.

Il faut souligner que la plupart des études originales excluent les patients diabétiques à comorbidité significative (hépatique, rénale, cardiovasculaire) et les personnes âgées.

Les auteurs concluent que la metformine reste le médicament de premier choix pour traiter le diabète de type 2. La plupart des associations réduisent le taux d’HbA1c de manière similaire mais certaines augmentent le risque d’hypoglycémies (association de metformine avec une sulfonylurée ou avec une insuline prémixée) et d’autres effets indésirables (augmentation de risque de fracture pour les associations avec les thiazolidinediones).

Conclusion

Cette synthèse méthodique de comparaisons directes entre ADO pour traiter le diabète de type 2 confirme l’intérêt primordial de la metformine en monothérapie ou en association, au point de vue rapport efficacité/sécurité versus autres ADO.

Références

1. Bolen S, Feldman L, Vassy J, et al. Systematic review: comparative effectiveness and safety of oral medications for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med 2007;147:386-99.
2. Goderis G. Efficacité et sécurité des antidiabétiques oraux pour le diabète de type 2. MinervaF 2008;7(6):86-7.
3. Esposito K, Cozzolino D, Bellastella G, et al. Dipeptidyl peptidase-4 inhibitors and HbA1c target of <7% in type 2 diabetes: meta-analysis of randomized controlled trials. Diabetes Obes Metabol 2011;13:594-603.
4. Chevalier P. Diabète de type 2 mal équilibré : ajouter une gliptine ? MinervaF 2011;10(6):73-74.
5. Bennett WL, Maruthur NM, Singh S, et al. Comparative effectiveness and safety of medications for type 2 diabetes: an update including new drugs and 2-drug combinations. Ann Intern Med 2011;154:602-13.