La compréhension de la liaison causale entre la glycémie moyenne et la rétinopathie diabétique (RD) (avec troubles visuels et cécité potentiels) a entraîné des mesures fortes au niveau des soins pour tous les patients diabétiques (traitement intensif, dépistage systématique, photocoagulation …) avec une diminution observée de l’incidence des troubles visuels dans le diabète de type 1 (DT1) et un trend semblable pour le diabète de type 2 (DT2), pour lequel nous manquons cependant d’études à long terme (1). Dans le DT1, la recommandation la plus récente est un contrôle annuel du fond d’œil (FO) après 5 ans de diabète, tous les deux ans si bon équilibre glycémique et absence de RD, à moduler selon l’évolution (2).

Données importantes de l’étude (3):

Par un cohorte théorique distribuée au début du processus dans les différents états de santé, une redistribution a lieu après chaque cycle, dans chacun des états de santé, en fonction des probabilités de transitions d'un état à un autre. (Ref : http://www.em-consulte.com/rmr/article/144577).">modèle de Markov (modélisation qui permet le calcul d’une « utilité » - ici l’incidence cumulée d’une RD sévère - au départ de probabilités de transition entre différents états de santé - ici les stades de la RD - en fonction de différentes interventions - ici l’HbA1c et la fréquence de dépistage de la RD), les auteurs analysent une base de données exceptionnelle : les photographies rétiniennes standardisées faites à intervalles réguliers (entre 1983 et 2012) du FO de la cohorte des patients DT1 inclus de 1983 à 1989 dans la très renommée étude DCCT (4). Le FO est classé en 6 stades (0 à V). Tous ces patients sont traités « intensivement » depuis 1993 ; le suivi moyen est de 29,3 ans.

Pour l’ensemble de la cohorte, la probabilité de transition de l’absence de RD (stade 0) à un stade V (RD nécessitant une intervention) est de 2,9% (avec IC à 95% de 2,6 à 3,2) pour une fréquence de dépistage de 4 ans, et de 14,4% (avec IC à 95% de 9,4 à 22,0) entre le stade IV (RD préproliférative sévère) et le stade V (RD proliférante), pour un intervalle de dépistage de 3 mois.

Avec un calendrier pratique (4 ans, 3 ans, 6 mois et 3 mois) d’intervalles du stade 1 au stade 5, celui-ci reste indétecté pendant 0,42 ans en moyenne versus 0,61 avec un dépistage annuel classique. Le gain en examens du FO, par patient, est de 7,7 versus 18,4 en 20 ans.

Il faut insister sur le caractère exceptionnel de la cohorte étudiée, ce qui diminue la validité externe des résultats ; les études de terrain montrent d’ailleurs que malgré des politiques de santé publique adaptées, des proportions importantes de patients diabétiques échappent au dépistage de la rétinopathie (5). La première ligne de soins en Belgique est-elle impliquée ? Dans le système belge, les patients DT1 sont essentiellement suivis dans des centres hospitaliers dits « conventionnés » ; il paraît cependant essentiel que la première ligne connaisse la base factuelle des discussions futures dans ce domaine.

La première ligne étant très impliquée dans le suivi des patients DT2, la question se pose de l’applicabilité de ces données à ces patients, et cela d’autant plus qu’un autre facteur de risque (la dyslipidémie) peut jouer un rôle (6).

Conclusion 

Cette étude suggère qu’un dépistage annuel de la rétinopathie diabétique chez le patient diabétique de type 1 est inadapté. Les facteurs déterminants de la fréquence nécessaire de dépistage sont le stade de la rétinopathie diabétique lors du FO, la glycémie moyenne  (mesurée par l’HbA1c) et une probabilité de transition acceptée. Les auteurs proposent sur cette base un calculateur individualisé, accessible à l’adresse suivante : https://extapps.bsc.gwu.edu/shinypub/edic/retinopathy/

Pour la pratique

Dans le système belge, les patients présentant un diabète de type 1 (DT1) sont essentiellement suivis dans des centres hospitaliers dits « conventionnés » et la première ligne est « assez peu » impliquée dans le suivi du DT1, contrairement à ce qu’elle assume dans le suivi des patients présentant un diabète de type 2 (DT2). Dans le DT1, la recommandation la plus récente est un contrôle annuel du fond d’œil (FO) après 5 ans de diabète, tous les deux ans si bon équilibre glycémique et absence de rétinopathie diabétique (RD), à moduler selon l’évolution (2). L’étude analysée ici suggère qu’un dépistage annuel de la rétinopathie diabétique (RD) chez le patient DT1 est inadapté, mais que celui-ci devrait être défini en fonction de facteurs précis.

La question de l’applicabilité de ces données aux patients DT2 est clairement posée. Pour rappel, les recommandations belges actuelles de la SSMG et de Domus Medica (7) concernant le diabète de type 2 (DT2) sont : FO au diagnostic et suivi annuel. À la lumière de ce qui précède, malgré l’absence d’une base factuelle définitive, compte tenu de la belle cohérence des données disponibles, il paraît possible d’espacer chez les patients DT2 les contrôles, en l’absence de rétinopathie diabétique et si l’HbA1c, la pression artérielle et la dyslipidémie sont bien contrôlés, en accélérant par contre les contrôles en présence d’une évolution significative de la RD au FO.

Références 

1. Klein R, Klein BE. Are individuals with diabetes seeing better? A long-term epidemiological perspective. Diabetes 2010;59:1853-60. DOI: 10.2337/db09-1904
2. American Diabetes Association. Microvascular complications and foot care. Diabetes Care 2017;40(S1):S88-S98. DOI: 10.2337/dc17-S013
3. The DCCT/EDIC Research Group; Nathan DM, Bebu I, Hainsworth D, et al. Frequency of evidence-based screening for retinopathy in type 1 diabetes. N Engl J Med 2017;376:1507-16. DOI: 10.1056/NEJMoa1612836
4. Diabetes Control and Complications Trial Research Group; Nathan DM, Genuth S, Lachin J, et al. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993;329:977- 86. DOI: 10.1056/NEJM199309303291401
5. Kashim RM, Newton P, Ojo O. Diabetic retinopathy screening: a systematic review on patients non-attendance. Int J Environ Res Public Health 2018;15. DOI: 10.3390/ijerph15010157
6. ACCORD Study Group; ACCORD Eye Study Group; Chew EY, Ambrosius WT, Davis MD, et al. Effects of medical therapies on retinopathy progression in type 2 diabetes. N Engl J Med 2010;363:233-44. DOI: 10.1056/NEJMoa1001288
7. Bastiaens H, Benhalima K, Cloetens H, et al. Diabète sucré de type 2. Recommandations de Bonne Pratique. SSMG/Domus Medica, 2015.