Contexte 

Nous avons analysé dans Minerva des études relatives à la prise en charge des symptômes de l’instabilité vésicale chez les hommes. La première, en 2004 (1), concluait que la méta-analyse discutée (2) ne montrait que peu de pertinence clinique pour l’utilisation des anticholinergiques dans le traitement des vessies instables sur les symptômes des patients (urgences mictionnelles, incontinences d’urgence, pollakiurie et nycturie) tant chez les femmes que les hommes et qu’aucun effet à long terme n’était montré. Le training vésical n'était pas plus efficace, mais ne présentait pas d’effet indésirable. En 2012, nous avons analysé (3) une méta-analyse (4) qui montrait une efficacité comparative de différents antispasmodiques urinaires indiqués dans la vessie instable en cas d’incontinence urinaire non neurologique. Cette efficacité restait toutefois limitée. De surcroît, la population de cette méta-analyse était constituée majoritairement de femmes. 

Les thérapies comportementales sont un groupe d'interventions recommandées comme traitement de première intention pour l'hyperactivité vésicale par plusieurs guides de pratiques et revues de haute qualité (5). Des études démontrent que les interventions comportementales sont exemptes d'effets indésirables et efficaces pour réduire les symptômes de l'hyperactivité vésicale, en particulier l'incontinence par impériosité et la fréquence mictionnelle, tant chez les hommes que chez les femmes (6). L'entraînement comportemental est l'une de ces interventions qui combine l'entraînement des muscles du plancher pelvien et des stratégies de suppression de l'urgence pour améliorer le contrôle de la vessie en apprenant aux patients à contrôler volontairement l'urgence et à inhiber les contractions du détrusor. Les connaissances relatives à la vessie hyperactive chez les hommes restent limitées et l’efficacité de la combinaison de ces 2 approches n’est pas clairement montrée.

Résumé

Population étudiée

• inclusion des hommes âgés de ≥ 40 ans, ayant une vessie hyperactive avec ≥ 9 mictions en moyenne par 24 heures documentées sur un relevé journalier de 7 jours
• ceux ayant une obstruction vésicale, les patients déments et ceux ayant une condition médicale qui aurait pu occasionner ces symptômes urinaires (diabète, infection des voies urinaires, un cancer ou encore des troubles neurologiques) ont été exclus
• au total, 204 hommes ont été inclus, d’un âge moyen de 64 ans, comprenant +/- 40-45% de Blancs et +/- 15-20% de Noirs, 10 à 25% de diabétiques selon les groupes et un BMI moyen de +/- 30.

Protocol d’étude

Une étude multicentrique, randomisée et contrôlée pour laquelle 3 groupes ont été déterminés, qui s’est déroulée en 2 phases successives :

• dans la première phase (les 6 premières semaines)
  • le premier groupe reçoit une thérapie comportementale ; celle-ci consiste à développer la capacité des participants à retarder la miction, contrôler les urgences mictionnelles et prévenir l’incontinence, en passant notamment par un entraînement de la musculature pelvienne
  • le deuxième groupe reçoit une thérapie médicamenteuse ; elle est constituée de la toltérodine (anticholinergique) 4 mg 1x/J (réduit à 2 mg en cas d’effets secondaires importants) et de tamsulosine 0,4 mg 1x/J avant d’aller dormir
  • le troisième groupe reçoit une combinaison des 2 thérapies
• dans la deuxième phase (les 6 semaines suivantes), les patients des 3 groupes reçoivent la thérapie combinée. 

Mesure des résultats

• les 3 interventions sont comparées aux valeurs de référence avant traitement et entre elles après 6 et 12 semaines ; la référence est un relevé mictionnel sur une durée de 7 jours pré-traitement
• le critère de jugement primaire est la réduction de la fréquence mictionnelle sur 24 heures
• les critères de jugement secondaires sont la réduction des épisodes d’urgence mictionnelle, d’incontinence par urgence mictionnelle, de nycturie, ainsi que la modification par rapport à la valeur de référence initiale des scores obtenus à l’International Prostate Symptom Score (mesurant les symptômes urinaires) et de l’Overactive Bladder Questionnaire score (mesurant la qualité de vie associée à la vessie hyperactive) et à un questionnaire de satisfaction globale
• l’analyse primaire était une analyse d’efficacité basée sur le principe d’intention de traiter (ITT)
• au total, 21 hommes ont interrompu le traitement et 183 ont terminé le traitement.

Résultats

• à 6 semaines, la diminution moyenne de fréquence de miction (DS) par 24 heures a diminué de manière significative dans les 3 groupes par rapport à la ligne de base :
  • thérapie comportementale : 11,7 [2,4] versus 8,8 [2,1] ; diminution de 2,9 [2,4] mictions en moyenne ; variation en pourcentage de 24,7% ; p < 0,001 
  • traitement médicamenteux : 11,8 [2,5] versus 10,3 [2,7] ; diminution de  1,5 [2,3] mictions en moyennes ; variation en pourcentage de 12,7% ; p < 0,001 
  • thérapie combinée : 11,8 [2,4] versus 8,2 [2,3] ; diminution de 3,6 [2,1] mictions en moyenne ; variation en pourcentage de 30,5% ; p < 0,001)
• tous les critères de jugement secondaires sont statistiquement significatifs (p < 0,05) versus référence sauf deux exceptions : au niveau du score moyen d’urgence mictionnelle, seule la thérapie combinée montre des résultats statistiquement significatifs (p = 0,03) et au niveau du score maximal d’urgence mictionnelle, les thérapies combinée et comportementale seule montrent des résultats statistiquement significatifs (p < 0,001 et p = 0,002)
• à 12 semaines, après que tous les groupes aient reçu un traitement combiné, les diminutions moyennes des fréquences de miction par 24 heures étaient les plus importantes pour ceux recevant le traitement combiné initial par rapport à la ligne de base :
  • traitement comportemental : 11,7 [2,4] versus 8,0 [2,2] ; diminution de 3,7 [2,3] mictions en moyenne; variation en pourcentage de 31,6% ; p < 0,001 
  • traitement médicamenteux : 11,8 [2,5] versus 8,6 [2,3] ; diminution de 3,2 [2,5] mictions en moyenne ; variation en pourcentage de 27,1% ; p < 0,001
  • traitement combiné : 11,8 [2,4] versus 8,0 [2,2] ; diminution de 3,8 [2,1] mictions en moyenne ; variation en pourcentage de 32,2% ; p < 0,001)
• pas de différences statistiquement significatives entre les groupes sur les critères de jugement primaires ou secondaires, y compris sur le critère de satisfaction des patients
• moins d’effets indésirables sont rapportés dans le groupe de la thérapie comportementale seule (p < 0,001).

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que la combinaison de la thérapie comportementale et médicamenteuse permet une meilleure amélioration des symptômes de vessie hyperactive comparée à la thérapie médicamenteuse seule mais pas d’amélioration versus la thérapie comportementale seule. Dans une approche échelonnée des soins, il est donc raisonnable de commencer par instaurer une thérapie comportementale seule.

Discussion

Evaluation de la méthodologie et interprétation des résultats

Cette étude est globalement bien conduite au niveau méthodologique. Les 2 phases de l’étude sont bien décrites. Les critères de jugements semblent cliniquement pertinents et reproductibles, cependant les auteurs n’ont pas précisé a priori ce qui était cliniquement pertinent comme réduction de la fréquence mictionnelle. Les auteurs ont eu recours à un processus de randomisation stratifiée ; ainsi, les sujets ont été classés avant randomisation selon la présence ou l’absence d’incontinence par urgence mictionnelle, et selon la fréquence des mictions (entre 9 et 12/24 heures ou > 12/24 heures). Le manque de mise en aveugle des participants, que cela soit des praticiens ou des patients, affaiblit l’interprétation des résultats. Le problème est inhérent à l’étude et inévitable vu que l’on compare une thérapie comportementale à un médicament. Il y a donc un biais au niveau des scores subjectifs et du questionnaire de satisfaction. Un autre défaut de l’étude est que les auteurs ne définissent pas clairement le terme de « vessie hyperactive » ce qui complique la compréhension. Remarquons également que le groupe médicamenteux prend une bithérapie. Un anticholinergique, médicament de l'instabilité vésicale au sens strict, et la tamsulosine, médicament de l'hypertrophie bénigne de la prostate : les auteurs ne donnent pas d’explications pour ce choix.

Que disent les guides de pratique clinique ?

Selon les recommandations d’Ebpracticenet (7), le traitement de la vessie hyperactive chez les hommes passe d’abord par des mesures hygiéno-diététiques et par des stratégies de retardement conscient des mictions (GRADE C). 

La physiothérapie, constituée principalement d’exercices de renforcement de la musculature pelvienne pour l’incontinence ou par électrostimulation (GRADE B), est également utile, les symptômes légers ne nécessitent pas toujours de traitement médicamenteux. En cas de symptôme gênant, les anticholinergiques (GRADE A) seuls ont un effet limité à court terme, au prix de nombreux effets indésirables. Chez les hommes âgés, une association avec un alpha-bloquant est préconisée car l’obstruction à la vidange vésicale est fréquente. Il est aussi recommandé une utilisation du mirabégron (un agoniste des récepteurs β3-adrénergiques) 50 mg 1x/jour. Toutefois, selon le CBIP (8), le mirabégron n'offre guère de bénéfice du point de vue efficacité par rapport aux anticholinergiques, mais est associé à des risques accrus d’effets indésirables, entre autres cardiovasculaires. Enfin, en cas de réponse thérapeutique insuffisante, il est nécessaire de référer chez l’urologue pour des examens urodynamiques plus approfondis.  

Conclusion de Minerva

Cette RCT ouverte, multicentrique, randomisée avec un ratio de 1 :1 :1 , contrôlée versus référence et entre les groupes eux-mêmes, en 2 phases, présente quelques limites méthodologiques rendant l’interprétation des résultats délicate. Les résultats montrent que chez des hommes de plus de 40 ans souffrant de vessie hyperactive, la combinaison de la thérapie comportementale et médicamenteuse permet une meilleure amélioration des symptômes de vessie hyperactive comparée à la thérapie médicamenteuse seule mais pas d’amélioration versus la thérapie comportementale seule.

Références 

1. Lagro-Janssen T. Les anticholinergiques dans le traitement de l’instabilité vésicale. MinervaF 2004;3(6):93-5.  
2. Herbison P, Hay-Smith J, Ellis G, et al. Effectiveness of anticholinergic drugs compared with placebo in the treatment of overactive bladder: systematic review. BMJ 2003;326:841-7. DOI: 10.1136/bmj.326.7394.841 
3. Chevalier P. Incontinence urinaire d’origine non neurologique : les antispasmodiques urinaires utiles? MinervaF 2012;11(9):106-7. 
4. Shamliyan T, Wyman JF, Ramakrishnan R, et al. Systematic review: benefits and harms of pharmacologic treatment for urinary incontinence in women. Ann Intern Med 2012;156:861-74. DOI: 10.7326/0003-4819-156-12-201206190-00436 
5. Lightner DJ, Gomelsky A, Souter L, Vasavada. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline amendment 2019. J Urol 2019;202:558-63. DOI: 10.1097/JU.0000000000000309
6. Burgio KL, Goode PS, Johnson TM, et al. Behavioral versus drug treatment for overactive bladder in men: the Male Overactive Bladder Treatment in Veterans (MOTIVE) trial. J Am Geriatr Soc 2011;59:2209-16. DOI: 10.1111/j.1532-5415.2011.03724.x
7. Vessie Hyperactive. Ebpracticenet. Mise à jour : 23/05/2017. Screenée: 14/04/2019. 
8. Incontinence urinaire. CBIP. Fiche de transparence: dernière mise à jour: 12/2/2019.​​