Contexte

« Les maladies cardiovasculaires athéroscléreuses restent la principale cause de décès en Amérique du Nord, mais il est rare que la maladie se manifeste pendant l'enfance et l'adolescence. En revanche, les facteurs et les comportements à risque qui accélèrent le développement de l'athérosclérose commencent dès l'enfance, et il est de plus en plus évident que la réduction des risques retarde la progression vers la maladie clinique. » (1). Malheureusement, « en raison de leur grande disponibilité, de leur prix abordable et de leur large commercialisation auprès des enfants, les aliments ultratransformés (AUT) sont devenus de plus en plus fréquents dans l'alimentation moderne, en particulier chez les enfants, les adolescents (2,3) et leurs familles, et surtout chez les individus et les familles de faible statut socio-économique et de faible niveau d'éducation, où l'obésité est plus répandue (4) ». Dans une précédente analyse, Minerva s’est déjà penchée sur les éventuelles conséquences de la consommation d’aliments ultratransformés (AUT) chez les femmes et leur influence sur le risque de surpoids ou d’obésité chez leur progéniture (5,6). De même, Minerva a également analysé un article qui traitait de la possible association entre la consommation d’aliments ultratransformés et le déclin cognitif (7,8). Ce sujet d’étude est d’autant plus crucial qu’ « en Belgique, les données de l’enquête de consommation alimentaire de 2014 montrent une prévalence du surpoids (et de l’obésité) chez les enfants âgés de 3-5 ans, 6-9 ans, 10-13 ans et 14-17 ans de, respectivement, 14, 16, 19 et 17% (9,10). »

Résumé

Population étudiée

• critère d’inclusion : enfants de 3 à 6 ans recrutés dans des écoles de 7 villes espagnoles
• critères d'exclusion :
  
  • familles ayant une faible maîtrise de l'espagnol
  • résidence instable
• au total, 1509 participants dans CORALS, dont 1426 inclus dans cette analyse, âge moyen (ET) de 5,8 (ET de 1,1) ans, dont 49% de garçons (n = 698).

Protocole d’étude

• étude transversale utilisant des données de l'étude CORALS (Childhood Obesity Risk Assessment Longitudinal Study) (9) ; l’étude mère étant une étude de cohorte prospective et multicentrique dans 7 centres en Espagne
• période de recrutement : 22 mars 2019 au 30 juin 2022
• collecte des données :
  
  • questionnaires parentaux à domicile sur :
  • activité physique (temps hebdomadaire estimé)
  • consommation alimentaire (journal sur 3 jours)
  • données sociodémographiques.

Mesure des résultats

• association entre la consommation d’AUT et les facteurs de risque cardiométaboliques mesurée par :  
  
  • mesures d'adiposité :
    
    • score Z de l’indice de masse corporelle (BMI)
    • tour de taille (cm)
    • indice de masse grasse (pourcentage) : masse grasse corporelle (kg) / taille² (m²)
    • rapport taille/taille : tour de taille (cm) / taille (cm)
  • facteurs cardiométaboliques :
    
    • glucose plasmatique à jeun (mg/dl)
    • cholestérol total, HDL, LDL, triglycérides (mg/dl)
    • insuline à jeun (μIU/ml)
    • HOMA-IR : résistance à l'insuline calculée par [insuline à jeun × glucose à jeun] /22,5
    • pression artérielle : moyenne de 3 mesures avec oscillomètre automatique
• la consommation d'AUT (en grammes par jour) a été ajustée en fonction de l'apport énergétique total à l'aide de la méthode de régression résiduelle ; l'apport d'AUT a été calculé en grammes par jour au lieu du pourcentage énergétique
• les participants ont été classés par tertiles de consommation d'AUT ajustée en fonction de l'énergie, allant du tertile 1 pour l'apport le plus faible au tertile 3 pour l'apport le plus élevé
• les covariables prises en compte :
• activité physique :
  
  • temps hebdomadaire (en heures) consacré à un sport ou une activité physique, mesuré par questionnaire
  • qualité alimentaire :
  • adhésion au régime méditerranéen (questionnaire de 18 items pour enfants)
  • facteurs contextuels :
  • données sociodémographiques et familiales collectées via des questionnaires parentaux (niveau d’éducation, conditions de vie, etc.).

Résultats

• les enfants du tertile supérieur étaient plus susceptibles de consommer des quantités plus élevées d'énergie totale, de glucides, de yaourt, d'autres produits laitiers, de sucre et de bonbons et de boissons sucrées et des quantités plus faibles de protéines, de matières grasses, d'acides gras monoinsaturés et polyinsaturés, de fibres, de lait, de fromage, de viande blanche, de viande rouge non transformée, d'œufs, de poisson, de fruits de mer, de légumes, de fruits, de noix, de légumineuses, de céréales complètes et raffinées et d'huiles et de matières grasses
• les mères dont les enfants étaient classés dans le tertile le plus élevé de consommation AUT ajustée en fonction de l’énergie étaient plus jeunes, avaient un risque plus élevé de surpoids ou d’obésité, étaient moins susceptibles d’avoir allaité exclusivement leurs enfants et avaient des taux de réussite scolaire et d’emploi inférieurs.

Tableau 1. Associations entre la consommation d'AUT ajustée en fonction de l'énergie dans les tertiles : les participants du tertile le plus haut versus participants du tertile le plus bas présentent.

Tableau 2. Associations entre la consommation d'AUT ajustée par incrément d'un écart-type (1 SD) de consommation d’AUT.

Tableau 3. Association avec la substitution de 100 g d'AUT par 100 g d'aliments non transformés ou peu transformés.

• des tendances favorables similaires ont été constatées pour les enfants dont les mères avaient un emploi versus les enfants dont les mères étaient sans emplois et pour les enfants dont le niveau d’éducation de la mère était plus élevé versus les enfants dont les mères avaient un niveau d’éducation bas. 

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que dans cette vaste étude transversale, la consommation d’aliments ultratransformés (AUT) chez les jeunes enfants était positivement associée à une augmentation de la glycémie à jeun, du BMI, du tour de taille et de l'indice de masse grasse, et inversement associée à la concentration de cholestérol HDL. Ces résultats soulignent l'importance de promouvoir les aliments non transformés ou peu transformés et de réduire la consommation d’AUT, en particulier dès le plus jeune âge. Toutefois, d'autres études prospectives sont nécessaires pour valider nos résultats.

Conflits d'intérêts des auteurs

Un des auteurs a déclaré être un membre non rémunéré des conseils scientifiques de l'International Nut and Dried Fruit Foundation, de Danone Institute International et de la Fundación Eroski ; recevoir des subventions institutionnelles de l'International Nut and Dried Fruit Foundation ; et recevoir des honoraires personnels de Danone Institute Spain ; aucune autre information n'a été communiquée.

Financement de l’étude

La mise en place de la cohorte Childhood Obesity Risk Assessment Longitudinal Study (CORALS) au cours de la première année de l'étude (2019) a été soutenue par un accord entre le Consorcio Centro de Investigación Biomédica en Red, M. P. Fisiopatología de la Obesidad y Nutrición et l'Institut Danone Espagne ; cette étude a été soutenue par des subventions de  l'Agència de Gestió d'Ajuts Universitaris de Recerca ; les bailleurs de fonds n'ont joué aucun rôle dans la conception et la conduite de l'étude, la collecte, la gestion, l'analyse et l'interprétation des données, la préparation, l'examen ou l'approbation du manuscrit et la décision de soumettre le manuscrit à la publication.

Discussion

Évaluation de la méthodologie

L’étude présente plusieurs points forts qui renforcent sa validité interne. Elle repose sur un échantillon de grande taille (1426 enfants) provenant de 7 zones géographiques distinctes en Espagne, augmentant ainsi la représentativité des résultats pour cette population. De plus, l’évaluation de facteurs de risque cardiométaboliques rarement pris en compte dans d’autres études similaires est un apport méthodologique notable, tel que souligné par les auteurs. L’utilisation de mesures objectives pour la pression artérielle, l’impédance bioélectrique et les marqueurs biologiques standardisés renforce la précision des données. Par ailleurs, les modèles statistiques, ajustés pour des covariables clés (activité physique, données sociodémographiques), contribuent à limiter les biais de confusion et à mieux isoler les associations entre la consommation d’aliments ultratransformés (AUT) et les indicateurs de santé.
Cependant, cette étude comporte également plusieurs limites, certaines étant explicitement mentionnées par les auteurs. Tout d’abord, la conception observationnelle transversale empêche d’établir des relations de causalité entre la consommation d’AUT et les facteurs de risque cardiométaboliques, une restriction inhérente à ce type de design. Ensuite, la population étudiée, composée d’enfants préscolaires en Espagne, limite la portée des résultats à d’autres contextes culturels ou groupes d’âge. Par ailleurs, un biais de classification est possible, car la consommation d’AUT a été estimée à partir d’un questionnaire non spécifiquement conçu pour évaluer ce type d’aliments. Pour finir, ce questionnaire était à l’origine à destination des personnes âgées et n’a pas été réévalué après adaptation. Ces biais pourraient conduire à des erreurs d’estimation des apports alimentaires, comme reconnu dans l’étude. Un biais de désirabilité sociale pourrait également influencer les réponses des parents ou soignants, ces derniers ayant potentiellement tendance à sous-déclarer la consommation perçue comme moins saine. Un questionnaire validé a été utilisé pour évaluer l’activité physique des enfants, mais il reste potentiellement sujet à un biais de désirabilité sociale, les parents pouvant surestimer l’activité physique de leur enfant pour répondre à des attentes perçues. Une approche alternative, consistant à intégrer des accéléromètres pour mesurer de manière objective l’activité physique, aurait pu renforcer la validité des données. Une répartition aléatoire de ces dispositifs sur un sous-échantillon d’enfants aurait permis de limiter les coûts tout en fournissant une évaluation plus précise et moins biaisée des niveaux d’activité.
En outre, bien que les modèles statistiques soient ajustés pour diverses covariables, la présence de facteurs de confusion résiduels reste une possibilité, un point également souligné dans l’étude. Par exemple, des troubles cardiométaboliques encore indétectables chez les jeunes enfants pourraient biaiser les associations observées. Enfin, l’absence rapportée de tests de sensibilité (comme l’exclusion des valeurs extrêmes ou des analyses de sous-groupes) limite la robustesse des résultats obtenus.
Un autre point à noter est que les informations ont été principalement collectées auprès des mères, ce qui peut entraîner un biais de genre. Cela pourrait exclure des données importantes sur le rôle des pères ou d'autres aidants principaux, sous-estimant ainsi leur influence sur les comportements alimentaires et d’activité physique des enfants.

Évaluation des résultats

La population étudiée se compose d’enfants âgés de 3 à 6 ans, recrutés dans sept zones géographiques différentes en Espagne. De plus, l’exclusion des familles vulnérables, telles que celles ayant une faible maîtrise de l’espagnol ou une résidence instable, biaise potentiellement les résultats en sous-représentant les groupes les plus à risque de comportements alimentaires défavorables. La consommation d’aliments ultratransformés, a été mesurée à l’aide d’un questionnaire général non conçu spécifiquement pour les AUT, ce qui peut entraîner des erreurs de classification et biaiser les estimations. Le remplacement de 100 g d’AUT par des aliments peu ou non transformés pourrait être une stratégie réaliste dans un cadre de prévention nutritionnelle, bien que son impact dépende de l’acceptabilité et de l’accessibilité économique des alternatives au sein des populations cibles.
Les marqueurs cardiométaboliques choisis (IMC, glucose plasmatique, cholestérol HDL, etc.) apparaissent comme des résultats centraux, directement liés aux risques cardiométaboliques chez les enfants. Tandis que les variables comportementales et sociodémographiques servent principalement à contextualiser les analyses, elles ne mesurent pas directement l'effet des AUT sur ces paramètres métaboliques. Les auteurs soulignent l’importance d’un suivi prolongé de cette population afin d’évaluer l’évolution de ces indicateurs et leur impact à long terme sur des résultats cliniques plus robustes.
L’extrapolation des résultats à d’autres populations nécessite une prudence, car les différences culturelles, les systèmes alimentaires locaux et la classification des AUT (système NOVA) peuvent influencer leur validité. Les conclusions de l’étude font suite avec des recherches antérieures (10), et soulignent que la consommation élevée d’AUT est associée à une augmentation des facteurs de risque cardiométaboliques. Ces résultats renforcent la crédibilité des conclusions, bien que les limites liées aux outils de mesure et au design de l’étude doivent être considérées.

Que disent les guides de pratique clinique ? 

Le Conseil Supérieur de la Santé de Belgique (11) n’évoque pas les aliments ultratransformés dans leur ensemble, mais préconise, dans ses 12 principales recommandations alimentaires, de limiter les viandes transformées (charcuteries, viandes préparées, etc.) à 30 g par semaine ainsi que les boissons contenant des sucres ajoutés, en favorisant l’eau.

Conclusion de Minerva

Cette étude transversale met en évidence une association modérée mais significative entre la consommation d’aliments ultratransformés (AUT) et une augmentation de la glycémie à jeun, du BMI, du tour de taille, ainsi que de la masse grasse, et une diminution du cholestérol HDL. Bien que l’étude présente certaines limites méthodologiques, elle demeure valide dans son cadre d’analyse. Cependant, la conception observationnelle transversale ne permet pas d’établir des relations causales entre la consommation d’AUT et les facteurs de risque cardiométaboliques. Ces résultats mettent en lumière l’importance de mener des études prospectives et longitudinales afin de confirmer ces associations et d’explorer les mécanismes sous-jacents. En effet, même des augmentations modestes des facteurs de risque à cet âge pourraient devenir cliniquement significatives à long terme.

Références 

1. Expert Panel on Integrated Guidelines for Cardiovascular Health and Risk Reduction in Children and Adolescents; National Heart, Lung, and Blood Institute. Expert panel on integrated guidelines for cardiovascular health and risk reduction in children and adolescents: summary report. Pediatrics 2011;128 Suppl 5(Suppl 5):S213_56. DOI: 10.1542/peds.2009-2107C
2. Stuckler D, McKee M, Ebrahim S, Basu S. Manufacturing epidemics: the role of global producers in increased consumption of unhealthy commodities including processed foods, alcohol, and tobacco. PLoS Med 2012;9:e1001235. DOI: 10.1371/journal.pmed.1001235
3. Monteiro CA, Moubarac JC, Cannon G, et al. Ultra-processed products are becoming dominant in the global food system. Obes Rev 2013;14(suppl 2):21-8. DOI: 10.1111/obr.12107
4. Gutierrez-Gonzalez E, Sanchez Arenas F, Lopez-Sobaler AM, et al. Socioeconomic and gender inequalities in childhood obesity in Spain. An Pediatr (Engl Ed) 2023;99:111-21. DOI: 10.1016/j.anpede.2023.05.008
5. Diehl J. Alimentation maternelle ultratransformée et risque de surpoids ou d’obésité chez les enfants. MinervaF 2024;23(1):2-6.
6. Wang Y, Wang K, Du M, et al. Maternal consumption of ultra-processed foods and subsequent risk of offspring overweight or obesity: results from three prospective cohort studies. BMJ 2022;379:e071767. DOI: 10.1136/bmj-2022-071767
7. Van Den Broeccke N. Y a-t-il une association entre la consommation d’aliments ultratransformés et le déclin cognitif ? MinervaF 2023;22(8):180-3.
8. Gonçalves NG, Ferreira NV, Khandpur N, et al. Association between consumption of ultraprocessed foods and cognitive decline. JAMA Neurol;80:142-50. DOI: 10.1001/jamaneurol.2022.4397
9. Khoury N, Martínez MÁ, Garcidueñas-Fimbres TE, et al. Ultraprocessed food consumption and cardiometabolic risk factors in children. JAMA Netw Open 2024;7:e2411852. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2024.11852
10. Petridi E, Karatzi K, Magriplis E, et al. The impact of ultra-processed foods on obesity and cardiometabolic comorbidities in children and adolescents: a systematic review. Nutr Rev 2024;82:913-28. DOI: 10.1093/nutrit/nuad095
11. Conseil Supérieur de la Santé. Recommandations nutritionnelles pour la Belgique – 2016. CSS Avis N° 9285.  URL : 
    https://www.health.belgium.be/sites/default/files/uploads/fields/fpshealth_theme_file/css_9285_avis_rec_nutr.pdf