Résumé

Contexte.

Les crises de coliques néphrétiques ne représentent pas une affection fréquente en médecine générale (2,4 pour 1 000 patients vus sur l'année)1 mais 5 à 12% de la population en présentent au moins une au cours de sa vie2 et l’affection est fréquemment récidivante. Elles nécessitent une intervention urgente pour soulager la douleur mais aussi le passage d’une lithiase au-delà de l’uretère. Certains médicaments, les antagonistes calciques et les alpha-bloquants, pourraient favoriser et/ou accélérer une élimination. Cette élimination se fait spontanément dans 71-98% des cas pour une lithiase ≤ 5 mm. Une méta-analyse n’avait pas encore été réalisée sur ce sujet.

Méthodologie

Synthèse méthodique et méta-analyse

Sources consultées

Les auteurs ont recherché les publications dans MEDLINE, PreMEDLINE, CINAHL et EMBASE, ainsi que dans les résumés de réunions scientifiques pour la recherche d’études non publiées (jusqu’en juillet 2005), sans restriction de langue.

Etudes sélectionnées

Les études randomisées, contrôlées, évaluant les antagonistes calciques ou les alpha-bloquants dans le traitement des lithiases urétérales ont été recherchées, d’un suivi d’au moins une semaine. Leur validité a été évaluée au moyen d’un score établi par la Cochrane Collaboration.

Population étudiée

Neuf études ont été retenues, avec un suivi de 15 à 48 jours. Elles incluent un total de 693 patients, âgés de 34,4 à 46,5 ans en moyenne, avec une proportion de 25 à 60% de femmes selon les études, avec une lithiase dans le tiers distal de l’uretère (sauf dans une étude). Aucune mention claire n’est faite des motifs d’exclusion de patients dans les différentes études.

Mesure des résultats

Le critère primaire est l’élimination de la lithiase. L’analyse est faite en modèle d’effet fixe et aléatoire, en intention de traiter, avec analyse de sensibilité (omission des études une par une).

Résultats

Les patients recevant un antagoniste calcique ou un alpha-bloquant ont une probabilité de passage de la lithiase de 65% plus élevée que celle de patients ne recevant pas ces médicaments : RR (risque à comprendre comme la chance de passage) de 1,65 (IC à 95% de 1,45 à 1,88 ; p<0,0001) et réduction absolue de risque (RAR) de 0,31 (IC à 95% de 0,25 à 0,38) avec un NST à 4. Pour les alpha-bloquants, le RR est de 1,54 (IC à 95% de 1,29 à 1,85) et pour des antagonistes calciques associés à des stéroïdes, le RR est de 1,90 (IC à 95% de 1,51 à 2,40), avec un bénéfice faible pour l’association versus antagoniste calcique seul. L’élimination spontanée de la lithiase urétérale est en moyenne de 47% dans le groupe contrôle. Le temps moyen de passage se situe à six jours pour plusieurs groupes traités jusqu’à vingt jours dans un groupe contrôle, mais avec un délai plus court en cas de traitement.

Conclusion des auteurs

Les auteurs concluent que leur recherche suggère qu’un traitement médical est une option pour faciliter le passage d’une lithiase urinaire pour des patients qui relèvent d’un traitement conservateur, épargnant ainsi la nécessité d’un traitement chirurgical ; ils reconnaissent qu’une étude randomisée de haute qualité reste cependant nécessaire.

Financement

Tous les auteurs ont reçu un soutien financier de plusieurs Fondations et/ou Agences de Recherche nationales, mais les sponsors ne sont intervenus à aucun stade de l’étude.

Conflits d'intérêt

Deux auteurs (sur sept) mentionnent avoir été consultants pour une firme pharmaceutique ne fabriquant aucun médicament évalué dans l’étude.

Discussion

Considérations sur la méthodologie

Cette méta-analyse a été construite avec rigueur. Elle a exclu, entre autres, les études dans lesquelles le traitement médical était adjuvant d’un traitement chirurgical. Les auteurs détaillent, par ailleurs, les motifs d’exclusion de plusieurs études. Ils n’ont repris que les études dans lesquelles les groupes contrôles étaient constitués de patients ne recevant aucun traitement médical visant à aider à l’élimination de la lithiase (antispasmodiques, anticholinergiques ou corticostéroïdes) mais n’ont sélectionné que deux classes de médicaments réputés efficaces pour faciliter le passage d’une lithiase urétérale, sans reprendre, par exemple, les antispasmodiques ou les anticholinergiques. Une comparaison par rapport à ces médicaments n’est donc pas possible. La fiabilité de leurs résultats reste cependant faible au vu des études trouvées : dans la majorité de celles-ci, les groupes de traitements contiennent moins de 40 patients. Si les auteurs ne mentionnent pas les critères d’exclusion dans les études, ils précisent, dans leur introduction, que ce type d’étude ne peut être réalisé que s’il n’y a pas d’indication de désenclavement (rein unique, pyélonéphrite sur obstruction) et qu’une analgésie peut être obtenue. La moyenne d’âge enregistrée ne permet pas de tirer des conclusions pour les personnes âgées, plus particulièrement sujettes aux effets indésirables des médicaments utilisés dans cette indication.

Efficacité clinique

Le pourcentage de patients avec passage de la lithiase dans les groupes placebo des études se situe entre 20 et 80%. Les antagonistes calciques (nifédipine) ou alpha-bloquants (quatre études sur cinq avec la tamsulosine) montrent cependant une fréquence plus grande d’élimination, sauf dans deux études dans lesquelles l’avantage n’est pas statistiquement significatif. Une comparaison entre les deux classes de médicaments donne des résultats non concordants (deux études sans différence, une en faveur des alpha-bloquants). Leur bénéfice est donc un passage plus fréquent, plus rapide aussi dans plusieurs études, avec moins de douleurs et de recours à des analgésiques. Les doses utilisées ne sont cependant pas mentionnées dans cette méta-analyse, problème évident pour la mise en pratique des conclusions. Les effets indésirables sont très mal mentionnés dans les études, ce qui ne permet pas d’en estimer ni la fréquence ni la sévérité. Nous avions analysé dans Minerva une méta-analyse évaluant l’efficacité de traitements analgésiques (opioïdes, AINS) dans la colique néphrétique3,4. Si une efficacité des AINS dans le passage d’une lithiase a été évoquée, elle n’a jamais été prouvée dans des études versus placebo. Des analyses en sous-groupes dans la présente méta-analyse n’apportent pas d’élément non plus en faveur de cette hypothèse. Nous n’avons pas trouvé de guidelines sur ce sujet.

Par rapport à une intervention invasive

Si une intervention invasive n’est pas indispensable, elle doit être évitée au vu des risques qu’elle comporte : 10 à 20% de complications pour une urétéroscopie, avec complications graves (perforation urétérale, avulsion, sténose) dans 3 à 5% des cas5. Une lithotripsie doit souvent être plusieurs fois répétée et comporte un risque de saignement sous capsulaire rénal. Le coût de ces interventions est plus élevé que celui des médicaments, auquel il faut ajouter l’hospitalisation éventuelle. La méta-analyse ne donne cependant aucune précision sur le lieu de traitement des patients avec un traitement médicamenteux.

Conclusion

Cette méta-analyse montre, chez des adultes d’âge moyen (35 à 45 ans) présentant une lithiase majoritairement urétérale distale (dernier tiers) sans indication formelle d’intervention, que l’administration d’un antagoniste calcique (nifédipine) ou d’un alpha-bloquant (tamsulosine le plus souvent) permet un passage plus fréquent et aussi souvent plus rapide de la lithiase. Cette conclusion est basée sur des études de petite taille et demande donc confirmation dans de plus larges populations.

1. Bartholomeeusen S, Buntinx F, De Cock L, Heyrman J. Het voorkomen van ziekten in de huispraktijk. Resultaten van de morbiditeitsregistratie van het Intego-netwerk. Leuven: Academisch Centrum voor Huisartsgeneeskunde, 2001.
2. Tiselius HG. Epidemiology and medical management of stone disease. BJU Int 2003;91:758-67.
3. Holdgate A, Pollock T. Systematic review of the relative efficacy of non-steroidal anti-inflammatory drugs and opioids in the treatment of acute renal colic. BMJ 2004;328:1401-4.
4. Chevalier P. Opioïdes ou AINS dans la colique néphrétique? MinervaF 2006;5(3):47-8.
5. Schuster TG, Hollenbeck BK, Faerber GJ, Wolf JS Jr. Complications of ureteroscopy: analysis of predictive factors. J Urol 2001;166:538-40.