Tekst onder de verantwoordelijkheid van de Franstalige redactie

Het nut van apixaban voor de preventie van veneuze trombo-embolie bij patiënten met beperkte mobiliteit omwille van medische redenen of bij risicopatiënten, kwam reeds ter sprake in Minerva naar aanleiding van de ADOPT-studie (1,2). In deze studie was apixaban (tweemaal 2,5 mg per dag gedurende ongeveer 25 dagen) niet werkzamer dan enoxaparine (40 mg per dag subcutaan gedurende ongeveer 7 dagen). Apixaban gaf wel meer aanleiding tot majeure bloedingen. In deze bespreking hadden we reeds de MAGELLAN-studie vermeld, waarvan de gegevens toen alleen in abstractvorm beschikbaar waren (gepresenteerd op een congres).

De MAGELLAN-studie is in 2013 gepubliceerd en evalueert het effect van rivaroxaban bij 8 101 veertigplussers, minder dan 72 uur gehospitaliseerd voor een acute interne pathologie en met een beperkte mobiliteit (3). De interventie in de ene studie-arm bestond uit enoxaparine 40 mg per dag subcutaan gedurende 10 (± 4) dagen + placebo gedurende 35 (± 4) dagen. De patiënten in de andere studie-arm kregen placebo subcutaan gedurende 10 (± 4) dagen en rivaroxaban oraal 10 mg per dag gedurende 35 (± 4) dagen. In het protocol waren 2 primaire uitkomstmaten vastgelegd.

De eerste primaire uitkomstmaat was samengesteld uit asymptomatische diepe veneuze trombose, proximale of distale diepe veneuze trombose, symptomatisch longembool of overlijden gerelateerd aan veneuze trombo-embolie, van dag 1 tot dag 10. Met deze uitkomstmaat en analyse van 10 dagen wilden de auteurs de non-inferioriteit aantonen van rivaroxaban ten opzichte van enoxaparine, wat ook het geval was: 2,7% in de 2 groepen, RR 0,97; 95% BI van 0,71 tot 1,31; p=0,003.

De tweede primaire uitkomstmaat was dezelfde als de eerste, maar geëvalueerd op dag 35 als een superioriteitsopzet: RR 0,77; 95% BI van 0,62 tot 0,96; p=0,02. Vanaf dag 11 kreeg de enoxaparinegroep evenwel geen actieve behandeling meer, terwijl rivaroxaban in de andere groep werd verdergezet tot dag 35. Rivaroxaban was werkzamer, maar wel in vergelijking met placebo.

De primaire uitkomstmaat voor veiligheid was eveneens een samengestelde uitkomstmaat: majeure bloedingen of niet-majeure maar klinisch relevante bloedingen. Rivaroxaban leidde tot significant meer bloedingen op dag 10 (2,8% versus 1,2%, p<0,001 voor het verschil) en op dag 35 (4,1% versus 1,7%).

Net zoals bij apixaban is voor deze indicatie het duidelijke voordeel van rivaroxaban verre van aangetoond. Tijdens de eerste 10 dagen van de studie waarin 2 actieve behandelingen worden vergeleken, is rivaroxaban niet effectiever dan enoxaparine voor de preventie van trombo-embolische gebeurtenissen, maar treden er wel significant meer bloedingen op. Voor de uitbreidingsfase tot 35 dagen was het informatiever geweest om rivaroxaban te vergelijken met enoxaparine in de plaats van met placebo.

Besluit

Deze studie toont aan dat een behandeling van 10 dagen met rivaroxaban bij 40-plussers die geïmmobiliseerd zijn omwille van een medische pathologie, niet inferieur is aan enoxaparine, maar gepaard gaat met een hoger risico van majeure of klinisch relevante bloedingen. De supplementaire behandeling van 25 dagen met rivaroxaban is vergeleken met placebo, waardoor we voor deze periode geen praktische conclusies kunnen formuleren.

Referenties

1. Chevalier P. Geen apixaban voor patiënten met verminderde mobiliteit door een interne pathologie. Minerva 2012;11(2):23-4.
2. Goldhaber SZ, Leizorovicz A, Kakkar AK, et al; ADOPT Trial Investigators. Apixaban versus enoxaparin for thromboprophylaxis in medically ill patients. N Engl J Med 2011;365:2167-77.
3. Cohen AT, Spiro TE, Büller HR, et al; MAGELLAN Investigators. Rivaroxaban for thromboprophylaxis in acutely ill medical patients. N Engl J Med 2013;368:513-23.