In 2008 publiceerde Minerva de bespreking van een RCT die de wetenschappelijke onderbouwing onderzocht van artroscopische chirurgie bij gonartrose (1,2). Minerva besloot dat artroscopische endoscopie geen therapeutische meerwaarde biedt ten opzichte van een medicamenteuze behandeling en oefeningen. In deze studie was het niet mogelijk om de patiënten te blinderen voor de behandeling. In een eerder gepubliceerde studie vergeleken Moseley et al. artroscopie met een nepoperatie (alleen insnede) (3). Deze auteurs kwamen tot hetzelfde besluit, maar gebruikten minder gevalideerde onderzoeksinstrumenten. Actueel wordt aangenomen dat bij gonartrose artroscopische chirurgie voor degeneratieve letsels aan de meniscus niet superieur is aan een conservatieve behandeling (4).

 

De Finse auteurs Sihvonen et al. onderzochten het nut van chirurgische artroscopie van de knie bij patiënten met een degeneratief letsel van de mediale meniscus en zonder gonartrose (5).

Het concept van degeneratieve meniscusletsels is ondersteund door het anatomisch onderzoek van Noble in 1977 (6). Bij autopsie van personen jonger dan 55 jaar had 18,6% minstens één horizontale lengtescheur en bij 76% van de macroscopisch normale menisci waren er microscopische tekenen van degeneratie

 

Sihvonen et al. includeerden 146 patiënten van 35 tot 65 jaar met pijn aan de knie sedert minstens 3 maanden, die niet gunstig reageerden op een conventionele behandeling en bij wie het klinisch onderzoek wees op een degeneratief letsel aan de meniscus (5). Patiënten met gonartrose of met een meniscusletsel als gevolg van een trauma waren geëxcludeerd.

De diagnose van het meniscusletsel gebeurde bij alle patiënten op een gestandaardiseerde manier. Patiënten werden gerandomiseerd over partiële meniscectomie of nepoperatie. In de interventiegroep werden de losse en gescheurde delen van de meniscus weggenomen. In de controlegroep deed de chirurg alsof er een operatie uitgevoerd werd. Beide groepen kregen dezelfde postoperatieve zorg.

De evaluatie gebeurde 12 maanden na de interventie voor pijn op basis van de Lysholm knee score (7) en voor kwaliteit van leven aan de hand van de WOMET-score (Western Ontario Meniscal Evaluation Tool) (8), een specifieke, gevalideerde vragenlijst voor meniscusletsels. De vragenlijsten werden ingevuld bij aanvang, na 2, 6 en 12 maanden. Aan de patiënten vroegen de onderzoekers ook welke procedure ze dachten ondergaan te hebben.

De primaire uitkomstmaten, pijn en kwaliteit van leven, waren beter na 12 maanden, zonder een significant verschil tussen beide groepen. Er was evenmin een verschil in eventuele supplementaire procedures of ongewenste effecten. Bij 2 patiënten in de interventiegroep en 5 patiënten in de controlegroep bleven de symptomen aanhouden en was bijkomende chirurgie vereist.

Het aantal patiënten dat dacht een nepoperatie gekregen te hebben verschilde niet significant in beide groepen: 47% in de interventiegroep en 38% in de controlegroep.

Deze studie laat niet toe om een verband aan te tonen tussen een degeneratief meniscusletsel en de progressie van gonartrose. Het ware interessant om deze knieën op te volgen en de bijdrage na te gaan van meniscectomie in de evolutie naar gonartrose.

 

Khan et al. publiceerden in 2014 een meta-analyse die de resultaten van bovenvermelde RCT bevestigen (9). Volgens deze auteurs is er matige evidentie dat artroscopisch debridement van de meniscus geen meerwaarde heeft ten opzichte van niet-chirurgische of shambehandelingen bij patiënten van middelbare leeftijd met milde vorm van of zonder gonartrose.

 

Als gevolg van de publicatie van de studie die we in Minerva bespraken in 2008 (1,2) en de studie van Moseley et al. in 2002 (3) stelde men in de V.S. een drastische daling vast van het aantal artroscopieën voor gonartrose. Het aantal partiële meniscectomieën is daarentegen gestegen en komt in de V.S. op 700 000 per jaar, wat een aanzienlijke medische kost betekent.

 

Besluit

De hier besproken gerandomiseerde studie en meta-analyse bevestigen dat, zoals reeds aangenomen is bij gonartrose, artroscopisch debridement van de meniscus na 12 maanden geen klinisch voordeel biedt ten opzichte van een schijninterventie bij patiënten van middelbare leeftijd met een degeneratief meniscusletsel en zonder bewezen artrose of met een milde vorm van artrose.

 

 

 

Referenties

1. Rombouts JJ. Artroscopische chirurgie voor gonartrose? Minerva 2009;8(7):90-1.
2. Kirkley A, Birmingham TB, Litchfield RB, et al. A randomized trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2008;359:1097-107.
3. Moseley JB, O’Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8.
4. Katz JN, Brophy RH, Cjaisson CE, et al. Surgery versus physical therapy for a meniscal tear and osteoarthritis. N Engl J Med 2013;368:1675-84
5. Sihvonen R, Paavola M, Malmivaara A, et al; Finnish Degenerative Meniscal Lesion Study (FIDELITY) Group. Arthroscopic partial meniscectomy versus sham surgery for a degenerative meniscal tear. N Engl Med J 2013;369;2515-24.
6. Noble J. Lesions of the menisci. Autopsy incidence in adults less than fifty-five years old. J Bone Joint Surg Am 1977;59:480-3.
7. Briggs KK, Kocher MS, Rodkey WG, Steadman JR. Reliability, validity and responsiveness of the Lysholm knee score and Tegner activity for patients with meniscal injury of the knee. J.Bone Joint Surg Am 2006;88:698-705.
8. Kirkley A, Griffin S, Whelan D. The development and validation of a quality of life-measurement tool for patients with meniscal pathology: the Western Ontario Meniscal evaluation tool (WOMET). Clin J Sport Med 2007;17:349-56.
9. Khan M, Evaniew N, Bedi A, et al. Arthroscopic surgery for degenerative tears of the meniscus: a systematic review and meta-analysis. CMAJ 2014;186:1057-64.

 

.