Achtergrond

Gonartrose kan conservatief of chirurgisch (bij gevorderde artrose) behandeld worden. Artroscopie wordt frequent toegepast maar er bestaat onvoldoende bewijs van effect op lange termijn.

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• patiënten van minstens 18 jaar oud; gonartrose met radiografische ernst 2, 3 of 4 volgens de gemodifieerde classificatie van Kellgren en Lawrence (1); rekrutering in de praktijken van zeven orthopedische chirurgen in Ontario (Canada); diagnose bevestigd door één of twee andere orthopedisten, onafhankelijk van elkaar
• exclusie: majeur meniscusletsel (op basis van klinisch onderzoek of MRI), inflammatoire of postinfectieuze artrose, reeds artroscopie ondergaan voor gonartrose, meer dan vijf graden standsafwijking, majeur knietrauma, gevorderde artrose graad 4 in twee compartimenten bij 60-plussers, intra-articulaire corticosteroïdinjecties gedurende de laatste drie maanden; majeure neurologische pathologie; ernstige ziekte waarbij de levensverwachting minder dan twee jaar bedraagt of met hoog operatief risico
• 277 patiënten gescreend voor inclusie, 89 niet opgenomen, 188 gerandomiseerd.

Onderzoeksopzet

• RCT
• interventie: artroscopie van de knie met optimale behandeling met geneesmiddelen en oefeningen (n=94) of conservatieve behandeling (alleen optimale behandeling met geneesmiddelen en oefeningen; n=94)
• artroscopische behandeling: evaluatie van de drie kniecompartimenten; spoeling met minstens één liter fysiologische oplossing en indien nodig synovectomie, debrideren en verwijderen van letsels aan meniscus, kraakbeen of osteofyten; geen abrasie en microfractuurbehandeling van kraakbeendefecten
• oefeningen (in beide groepen): kinesitherapiesessies één uur per week, gevolgd door een oefenprogramma thuis met educatief materiaal gedurende twaalf weken
• medicamenteuze behandeling, gebaseerd op gepubliceerde richtlijnen (2): stapsgewijze aanpak met paracetamol, NSAID’s, eventueel glucosamine en hyaluronzuur
• studieduur: twee jaar.

Uitkomstmaten

• primaire uitkomstmaat: WOMAC-score (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index)
• secundaire uitkomstmaten: SF-36 en andere vragenlijsten voor symptomen en functionele status
• tussentijdse evaluatie (op drie, zes, twaalf en achttien maanden) en uiteindelijke evaluatie door een verpleegkundige
• bij alle patiënten werd de knie afgedekt met een beschermhoes om blindering te garanderen.

Resultaten

• artroscopie: 86 patiënten geopereerd waarvan er 83 de studie beëindigden; conservatieve behandeling: 86 patiënten geïncludeerd, waarvan er 80 de studie beëindigden
• evaluatie na twee jaar: gemiddelde WOMAC-score was 874 (SD 624) bij artroscopie en 897 (SD 583) bij conservatieve behandeling; het absolute verschil was -23 (SD 605); 95% BI van -208 tot 161; p=0,22
• SF-36 was 37,0 (SD 11,4) bij artroscopie en 37,2 (SD 10,6) bij conservatieve behandeling; het absolute verschil was -0,2 (SD 11,1); 95% BI van -3,6 tot 3,2; p=0,93
• post hoc analyses van subgroepen toonden geen statistisch significant verschil aan tussen beide groepen.

Besluit van de auteurs

De auteurs besluiten dat artroscopische chirurgie geen therapeutische meerwaarde heeft boven een optimale aanpak met geneesmiddelen en oefeningen.

Financiering

Canadian Institutes of Health Research

Belangenvermenging

De auteurs verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Behandelingen voor gonartose

Een conservatieve behandeling van gonartrose bestaat uit gebruik van pijnstillers en oefeningen. Een chirurgische behandeling van gevorderde artrose omvat knie-artroplastiek met behulp van een gedeeltelijke of gehele prothese. De plaats van een locale of systemische anti-inflammatoire behandeling, viscosupplementatie en conservatieve chirurgie blijft onderwerp van discussie. Het effect van artroscopische chirurgie op lange termijn is nog niet bewezen en dat wilden de onderzoekers in deze studie evalueren.

Methodologische beschouwingen

De auteurs includeerden in hun studie voldoende patiënten om met een power van 80% een verschil op de WOMAC-score te kunnen vaststellen van minstens 200 punten, de drempel voor klinische relevantie. De evaluatie gebeurde op regelmatige tijdstippen met behulp van gevalideerde instrumenten. Analyse van de resultaten gebeurde volgens het intention to treat principe. Een belangrijke beperking van deze studie is het feit dat de geopereerde patiënten op de hoogte waren van hun behandeling. Hierdoor is het mogelijk dat door een placebo-effect de resultaten van de artroscopiegroep vertekend zijn. Volgens de auteurs zou dit trouwens verklaren waarom de score op drie maanden lichtjes beter was voor de atroscopiepatiënten. Voor de aanvangswaarden en de resultaten op drie maanden merken we meerdere tegenstrijdigheden tussen de diverse tabellen en de tekst (de p-waarden komen niet overeen met de betrouwbaarheidsintervallen op de grafiek). Dit doet toch twijfel rijzen over de betrouwbaarheid en de statistische significantie van de resultaten.

Resultaten in perspectief

Deze studie toont dus geen meerwaarde aan van chirurgische artroscopie ten opzichte van medicamenteuze behandeling en oefeningen. De auteurs wijzen in hun inleiding op de frequente toepassing van artroscopie bij gonartrose, niettegenstaande in een RCT van Moseley et al. in 2002 geen winst vastgesteld was (3). Het bijzondere van deze RCT was de vergelijking tussen artroscopie met debridement en spoeling enerzijds en schijnoperatie (enkel insnede zonder artroscopie) anderzijds. Dit is zeldzaam voor deze indicatie (4) en voor chirurgische interventies in het algemeen. Moseley et al. includeerden alleen mannen (Amerikaanse ‘veterans’) en gebruikten een niet-gevalideerd onderzoeksinstrument (Knee Specific Pain Scale). De studie duurde eveneens twee jaar en gedurende de ganse studieperiode stelden de auteurs geen enkele winst vast van de interventie ten opzichte van placebo (zelfs niet op drie maanden) (5). De studie kwam uitgebreid aan bod in de vakpers (6).

De hier besproken studie van Kirkley et al. includeerde een andere populatie dan de studie van Moseley et al. (meestal vrouwen, 41 tot 33% mannen afhankelijk van de studiegroep) en gebruikte een gevalideerd meetinstrument (WOMAC-vragenlijst). Daarentegen vergeleken Kirkley et al. niet met een schijnoperatie maar wel met een gestandaardiseerde behandeling bestaande uit geneesmiddelen en oefeningen, waarvan waarvan het bewijs van effect niet aan aan bod komt in het studieprotocol.

Voor de praktijk

Artroscopie is een invasieve behandeling en vertoont dus alle risico’s van een chirurgische ingreep onder anesthesie. Het belang van deze studie ligt, naast de strikte methodologie, in de exclusie van sommige specifieke omstandigheden zoals belangrijke standsafwijkingen en duidelijke, symptomatische, majeure meniscusletsels. Deze laatste waren aangetoond op basis van klinisch onderzoek of MRI. Dit is nu de enige indicatie waarvoor een artroscopische behandeling aanbevolen is voor patiënten met gonartrose. Goede praktijkvoering noopt er ons dus toe de indicaties voor artroscopie te beperken tot patiënten met symptomatische meniscusbeschadiging (4,7). Het pijnstillende effect van eenvoudige spoeling bij gonartrose is beperkt in de tijd en is dus niet aanbevolen in de praktijk.

Besluit

Deze studie toont aan dat artroscopische chirurgie voor gonartrose zonder majeur meniscusletsel geen winst oplevert voor de patiënt in vergelijking met een medicamenteuze behandeling en oefeningen.

Referenties

1. Kellgren JH, Lawrence JS. Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 1957;16:494-502.
2. Recommendations for the medical management of osteoarthritis of the hip and knee: 2000 update. American College of Rheumatology Subcommittee on Osteoarthritis Guidelines. Arthritis Rheum 2000;43:1905-15.
3. Moseley JB, O'Malley K, Petersen NJ, et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:81-8.
4. Felson DT, Buckwalter J. Debridement and lavage for osteoarthritis of the knee. N Engl J Med 2002;347:132-3.
5. Bellemans J. Artroscopie bij knieartrose? Minerva 2003;2(2):26-7.
6. Fowler P. Arthroscopic lavage or debridement did not reduce pain more than placebo in patients with osteoarthritis. J Bone Jt Surg 2003;85A:387.
7. Stuart MJ, Lubowitz JH. What, if any, are the indications for arthroscopic debridement of the osteoarthritic knee? Arthroscopy 2006;22:238-9.