Orale anticoagulantia die geen biologische monitoring vereisen zijn een interessant alternatief voor warfarine en zijn analogen, of voor heparines met laag moleculair gewicht (LMWH). Minerva besprak reeds het voordeel van rivaroxaban boven heparine met laag moleculair gewicht na electieve heelkunde van de heup of knie (1) of van dabigatran boven warfarine bij voorkamerfibrillatie met een verhoogd risico van CVA (2).

Schulman et al. onderzochten recent het effect van dabigatran bij acute symptomatische diepe veneuse trombose (DVT) op de preventie van recidieven (3). Na een initiële behandeling van gemiddeld tien dagen met heparine (meestal ongefractioneerd heparine intraveneus of heparine met laag moleculair gewicht subcutaan), kregen de patiënten gedurende zes maanden ofwel dabigatran aan een dosis van 150 mg twee maal per dag (n=1 274), ofwel warfarine getitreerd (n=1 265) in een double-dummy onderzoeksopzet. Dabigatran was niet inferieur aan warfarine voor de primaire uitkomstmaat ‘recidief van een symptomatische, bevestigde trombo-embolie binnen de zes maanden’ (60%van de INR-waarden tussen 2 en 3). Dabigatran was evenmin superieur aan warfarine: verschil in risico van 0,4% (95% BI van -0,8 tot 1,5; p<0,001 voor de non-inferioriteit). Het aantal majeure bloedingen verschilde niet tussen beide groepen: HR van 0,82 voor dabigatran versus warfarine (95% BI van 0,45 tot 1,48). Sterfte, acuut coronair syndroom en abnormale levertesten kwamen evenveel voor in beide groepen. In de studie met dabigatran bij voorkamerfibrillatie aan deze dosis van twee maal 150 m per dag, was de incidentie van myocardinfarct randsignificant verhoogd. In de hier besproken studie kwam myocardinfarct meer voor in de dabigatrangroep dan in de warfarinegroep, maar de incidentie was te gering om betrouwbare conclusies te trekken. Dyspepsie kwam meer voor met dabigatran. Het aantal patiënten dat de studie stopzette omwille van ongewenste effecten was groter in de dabigatrangroep (9%) dan in de warfarinegroep (6,6%; p=0,05 voor het verschil). Terecht kan men ernstige vragen stellen over de meerwaarde van dit nieuwe anticoagulans zonder antidoot. Verder grootschalig onderzoek is noodzakelijk om een beter zicht te krijgen op de ongewenste effecten voor toepassing in de dagelijkse praktijk.

Besluit

De resultaten van deze studie tonen aan dat dabigatran niet inferieur is aan warfarine voor de preventie van recidieven van veneuze, symptomatische trombo-embolie na een initiële behandeling met heparine gedurende tien dagen. De reële winst voor de praktijk is nog niet aangetoond en er blijven nog onzekerheden over de veiligheid.

Referenties

1. Chevalier P. Na majeure electieve orthopedische ingreep: eerder rivaroxaban dan een heparine met laag moleculair gewicht? Minerva 2008;7(10):148-9.
2. Chevalier P. Dabigatran of warfarine bij voorkamerfibrillatie? Minerva 2010;9(5):58-9.
3. Schulman S, Kearon C, Kakkar AK, et al; RE-COVER Study Group. Dabigatran versus warfarin in the treatment of acute venous thromboembolism. N Engl J Med 2009;361:2342-52.