Samenvatting

Achtergrond

In de afgelopen dertig jaar is de prevalentie is ‘het aantal zieken’ of ziekten in een populatie op een gegeven moment. Dit wordt ook wel de puntprevalentie (E: point prevalence) genoemd. De prevalentie wordt meestal weergegeven als percentage, het prevalentiecijfer. Dit is het aantal zieken gedeeld door het totale aantal personen dat risico loopt op de ziekte (uitgedrukt per 1.000 of 10.000 personen). Wanneer men het aantal zieken rapporteert over een bepaalde periode (een maand of een jaar) spreekt men van ‘period prevalence’.">prevalentie van allergische rhinitis (hooikoorts) sterk toegenomen. Studies uit Engeland, Zweden en Australië hebben een verdubbeling van het aantal gevallen vastgesteld in die periode. Allergische rhinitis gaat gepaard met jeuk in de neus, een waterige of muceuze rhinorrhee en verstopte neus, vaak vergezeld van een allergische conjunctivitis. Er bestaan verschillende veronderstellingen over de effectiviteit van de verschillende behandelingen. Deze studie onderzoekt het bewijs voor de effectiviteit van intranasale corticosteroïden in vergelijking met orale antihistaminica.

Bestudeerde populatie

De totale onderzoekspopulatie bestond uit 2.267 personen met allergische rhinitis (zestien RCT’s). Onderzoek van de behandeling van neuspoliepen werd niet opgenomen. De gemiddelde leeftijd van de onderzochte personen in alle studies tezamen was 32 jaar (12 tot 75 jaar) en 55% was man.

Onderzoeksopzet

Meta-analyse van gerandomiseerde en dubbelblind uitgevoerde klinische studies (RCT’s). In Medline en EMBASE bevat referenties vanaf 1974 tot heden. Er is ongeveer 40% overlap met de referenties in MEDLINE. EMBASE wordt uitgegeven door Elsevier en is alleen voor abonnees te raadplegen. URL: www.elsevier.com">Embase werd gezocht naar RCT’s gepubliceerd tussen 1966 en 1997. Alle gevonden studies werden door twee auteurs onafhankelijk van elkaar op methodologische kwaliteit beoordeeld. Hiervoor werd gebruikgemaakt van de richtlijnen uit het "Cochrane Collaboration Handbook" met betrekking tot het scoren van de randomisatieprocedure ("concealment of allocation"). Twee van de zestien studies kregen de score A (adequaat), de rest scoorde B (onduidelijke procedure). Voor de statistische verwerking is gebruikgemaakt van RevMan 3.1 software. De studies werden onderzocht op heterogeniteit met behulp van een Chi²-toets gebruikt men voor het analyseren van categorische variabelen, bijvoorbeeld om te berekenen of twee of meer proporties van elkaar verschillen. Deze toets wordt gebruikt om geobserveerde data te vergelijken met data die we zouden verwachten op basis van de nulhypothese van onafhankelijkheid. Met behulp van de Chi²-waarde (Eng: Chi²-statistic) kan men uit een statistische tabel een p-waarde aflezen. Deze p-waarde is een maat voor de waarschijnlijkheid dat het gevonden resultaat op toeval berust. Er bestaan verschillende soorten Chi²-toetsen, o.a. de Mantel-Haenszel-toets, de Cochran-Mantel-Haenszel toets en de Pearson Chi²-toets.">Chi2-toets.

Uitkomstmeting

De volgende uitkomsten werden onderzocht: verstopte neus, loopneus, niezen, jeukende neus, postnasale drip, nasaal ongemak, oogsymptomen en algemeen welbevinden. Uitkomsten die op verschillende schalen werden gemeten, zijn gepoold als odds ratio gemiddeld verschil is het verschil tussen twee gemiddelden gedeeld door een schatting van de standaarddeviatie binnen de 2 groepen. In een meta-analyse wordt een gestandaardiseerd effect berekend voor elke studie door het vastgestelde verschil tussen de 2 behandelingsgroepen te delen door de variantie van de resultaten. De gevonden waarde heeft geen dimensie en kan over het algemeen vergeleken worden met deze van andere studies.">of standardised mean difference.

Resultaten

Voor alle neussymptomen was behandeling met intranasale corticosteroïden significant beter dan orale antihistaminica (zie tabel). Alleen voor oogsymptomen was het verschil niet significant. De auteurs concluderen dat deze resultaten tezamen met gegevens uit andere studies over kosteneffectiviteit en veiligheid het gebruik van intranasale corticosteroïden als eerste keus bij de behandeling van allergische rhinitis ondersteunen.

gestandaardiseerd gemiddeld verschil is het verschil tussen twee gemiddelden gedeeld door een schatting van de standaarddeviatie binnen de 2 groepen. In een meta-analyse wordt een gestandaardiseerd effect berekend voor elke studie door het vastgestelde verschil tussen de 2 behandelingsgroepen te delen door de variantie van de resultaten. De gevonden waarde heeft geen dimensie en kan over het algemeen vergeleken worden met deze van andere studies.">SMD: Standardised mean difference.
NS: Niet-significant

Tabel: Doeltreffendheid van intranasale corticosteroïden vergeleken met orale antihistaminica bij de behandeling van allergische rhinitis, uitgedrukt in standardised mean difference of odds ratio.

Bespreking

Allergische rhinitis gaat gepaard met een verstopte neus, een loopneus, niezen of jeuk in de neus.

Registraties in de huisartspopulatie tonen aan dat ongeveer twaalf patiënten per duizend hierdoor geplaagd worden, wat betekent dat elke huisarts jaarlijks verschillende keren geconfronteerd wordt met de vraag om een behandeling voor deze hinderlijke symptomen 1.

Het gamma van behandelingsmogelijkheden omvat onder meer antihistaminica, corticosteroïden, natriumcromoglycinezuur, ipratropiumbromide, vasoconstrictoren en parenterale immuuntherapie 2. Al deze producten hebben in gecontroleerd onderzoek hun effectiviteit bewezen. Vraag is wat het beste is.

In deze systematische review wil men een deel van deze vraag beantwoorden door na te gaan of intranasale corticoïden al dan niet effectiever zijn dan orale antihistaminica. Hiervoor werden alle gerandomiseerde, dubbelblind gecontroleerde trials bestudeerd waarin orale antihistaminica vergeleken worden met nasale corticosteroïden. In totaal betrof het zestien studies van goede kwaliteit waarin 2.267 patiënten ouder dan twaalf jaar werden opgenomen.

Men kwam tot de volgende vaststellingen:

Wat de neusklachten betreft, doen de nasale corticosteroïden het vrijwel op elk vlak beter dan orale antihistaminica. Zij werken beter bij neusverstopping, neusloop, niezen, jeuk aan de neus, postnasale drip en verminderen in sterkere mate de globale neussymptoomscores.

Ook oogsymptomen kunnen worden verholpen door nasale corticosteroïden: het effect is in de meerderheid van de studies nagenoeg even groot als bij orale antihistaminica. Dit resultaat is eerder verrassend, want tot nog toe werd algemeen aangenomen dat antihistaminica bij deze indicatie de voorkeur verdienden 1. Vermoedelijk werken nasale corticosteroïden door verbetering van de nasolacrimale drainage of via systemische absorptie. Er zijn aanwijzingen dat de werking van nasale corticosteroïden bij oogsymptomen pas na enige tijd optreedt.

Drie andere aspecten van de behandeling van allergische rhinitis werden in deze meta-analyse niet rechtstreeks bestudeerd, maar komen wel aan bod in de bespreking:

De snelheid waarmee het effect optreedt van orale antihistaminica en nasale corticoïden kan een doorslaggevende factor zijn in de keuze van behandeling. Klachten van allergische rhinitis zijn immers vaak intermitterend, hangen af van bijvoorbeeld de weersomstandigheden. Patiënten met dergelijke klachten zijn het meest gebaat bij een behandeling die zij kunnen toepassen op het moment dat het nodig is. Tot nog toe werd aangenomen dat de werking van nasale corticosteroïden in deze omstandigheden te traag intreedt om nuttig te zijn 1 . In de onderzoeksresultaten komt dit aspect niet aan bod, maar in de bespreking wordt wel vermeld dat uit andere studies blijkt dat nasale corticosteroïden wellicht sneller en orale antihistaminica trager werken dan algemeen aanvaard.

Het optreden van nevenwerkingen werd evenmin vergeleken tussen de verschillende behandelgroepen. Orale antihistaminica, vooral de oudere producten, zijn sederend en geven anticholinerge bijwerkingen. Bovendien kunnen terfenadine (Triludan®) en astemizol (Hismanal®) in bepaalde omstandigheden leiden tot fatale hartritmestoornissen. Nasale corticosteroïden hebben deze nadelen niet, maar kunnen wel mucosairritatie en neusbloeding veroorzaken. Histopathologische veranderingen van de mucosa konden echter zelfs na langdurig gebruik niet worden aangetoond. Systemische resorptie treedt op, maar lijkt geen klinisch belang te hebben; er treden althans geen veranderingen op in de serumparameters van kortetermijnbotgroei, botmetabolisme en cortisolconcentraties na stimulatie door adrenocorticotroophormoon. Toch blijft voorzichtigheid aangewezen: recent zijn twee gevallen beschreven van het syndroom van Cushing bij kinderen ten gevolge van het langdurige gebruik (met accidentele overdoseringen) via nasale weg van betametason 2. Ook bij langdurig gebruik van budesonide werd bijnierschorsremming gemeld. Daarom raadt men niet aan om deze producten als eerste keuze te gebruiken bij kinderen 1.

Ten slotte wordt ook de kostprijs vermeld in de bespreking. Dit is een belangrijk aspect gezien de hoge prevalentie van allergische rhinitis. Studies tonen aan dat nasale corticoïden duidelijk kosteneffectiever zijn dan antihistaminica.

Aanbeveling voor de praktijk

Voor allergische rhinitis bij patiënten ouder dan twaalf jaar bestaat de beste behandeling uit nasale corticosteroïden: ze zijn effectiever en mogelijk ook veiliger en goedkoper dan orale antihistaminica. Indien oogsymptomen op de voorgrond staan, zijn orale antihistaminica en nasale corticosteroïden evenwaardig en kan men zich laten leiden door eventuele nevenwerkingen en voorkeur van de patiënt.

De redactie

1. CROBACH MJJS, JUNG HP, TOORENBURG-BEIJER B, et al. NHG-Standaard Allergische en hyperreactieve rhinitis. Huisarts Wet 1995;38:216-27.
2. Folia Pharmacotherapeutica 1999;januari:6-7.