Schriftelijke en mondelinge informatie tijdens de raadpleging

In 2011 plaatste Minerva op haar website de korte bespreking van een studie in de huisartspraktijk (V.K.) over het effect van een brochure die de arts meegeeft aan de patiënt (1,2). De brochure bevatte duidelijk geschreven, nuttige informatie over veel voorkomende symptomen (o.a. koorts) en bovenste luchtweginfecties bij kinderen (http://www.equipstudy.com). Het gebruik van deze brochure beïnvloedde het voorschrijfgedrag van de artsen. De interventie had geen invloed op het aantal herconsultaties.

In 2011 verscheen een Zweedse eerstelijnsstudie over het effect van drie verschillende interventies waarbij men volwassenen aanzette om zich te beschermen tegen de zon als  preventie van huidkanker (3). 652 patiënten die zich achtereenvolgens in de praktijk aanboden, vulden een vragenlijst in over hun houding tegenover zonnebaden. Er werd hen ook gevraagd of ze zich gewoonlijk al of niet beschermden tegen blootstelling aan de zon en in hoeverre ze bereid waren om hun gedrag te veranderen. De 316 patiënten die de vragenlijst hadden ingevuld, werden gerandomiseerd over drie groepen. De eerste groep kreeg schriftelijke feedback met standaard adviezen over huidtypes, blootstelling aan en bescherming tegen de zon. Deze interventie leidde niet tot gedragsverandering. De tweede groep kreeg dezelfde feedback, maar dan mondeling tijdens een 20 minuten durende, specifiek hiervoor bedoelde consultatie in de huisartspraktijk, met tezelfdertijd een controle op moedervlekken. De derde groep kreeg dezelfde interventie als groep 2, maar onderging daarbovenop ook een fototest (blootstelling van zes kleine huidzones van de onderarm aan oplopende UV-doses). De patiënt las nadien de erythemateuze reacties van de blootgestelde zones af. De initiële vragenlijst werd na drie jaar nog eens ingevuld.

De interventies in de groepen 2 en 3 leidden tot een verbetering van de score op een Likert-schaal voor verschillende aspecten van gedragsverandering in verband met zonnebaden. Meer gebruik van zonnebrandcrème was echter het enige significante verschil in vergelijking met groep 1. Het toevoegen van de fototest in groep 3 leverde geen meerwaarde op.

De resultaten van deze kleine studie vragen om bevestiging op grotere schaal. Toch wijzen ze erop dat een eenmalige, mondelinge, korte interventie van de huisarts zelfs op lange termijn een positief effect kan hebben op het gedrag van de patiënt met betrekking tot blootstelling aan de zon. Mondelinge communicatie lijkt dus belangrijker dan schriftelijke communicatie, althans op basis van wat de patiënt zelf rapporteert over zijn gedrag. Uit deze studie kunnen we namelijk niet besluiten dat het gebruik van zonbeschermende middelen toegenomen is. Een onderzoek naar de verkoop in apotheken (of andere verkooppunten) of een enquête bij apothekers zou hier nuttige bijkomende informatie kunnen geven.

Uit verschillende systematische literatuuronderzoeken blijkt dat patiënteneducatie en gedragscounseling effectief zijn in de eerste lijn. In Minerva verschenen eerder twee besprekingen over het effect van deze interventies, namelijk als preventie van seksueel overdraagbare infecties (4,5) en als behandeling van lagerugpijn (6,7). In de meeste eerstelijnsstudies was de huisarts zelden of niet betrokken bij de interventie. Dat in tegenstelling tot de bovenvermelde RCT’s (antibioticumvoorschrift en bescherming tegen de zon), waar alleen de huisarts de interventie uitvoerde. Dringt zich hier geen interdisciplinaire samenwerking op om zowel bij de patiënt als bij de arts te komen tot gedragsverandering?

Interdisciplinaire samenwerking en wijziging van cardiovasculaire risicofactoren

Laat ons het perspectief even wijzigen en vertrekken van het standpunt van de apotheker. In  verschillende studies is aangetoond dat interdisciplinaire samenwerking waarbij de apotheker betrokken is, effectief is voor de behandeling van diabetes (8), hyperlipidemie (9), arteriële hypertensie (10-12) en hartfalen (13). In 2011 verscheen een systematische review over de mogelijke invloed van zorg door de apotheker bij de aanpak van cardiovasculaire risicofactoren in de ambulante zorg (14). De auteurs vonden 30 RCT’s (n=11 765). Een interventie door de apotheker leidde tot een statistisch significante daling in systolische en diastolische bloeddruk (19 studies), in totale cholesterolemie (9 studies) en LDL-cholesterol (7 studies), en vermindering van nicotine-afhankelijkheid (2 studies). Deze systematische review includeerde zowel studies waarbij alleen de apotheker de interventie uitvoerde (18 studies), als studies waarbij de apotheker deel uitmaakte van een multidisciplinair team (12 studies). Alleen in de studies die het effect op de bloeddruk onderzochten, kon men nagaan of de ene interventie een meerwaarde had boven de andere, wat niet het geval was. Dat sluit echter niet uit dat bepaalde types interventie door de apotheker meer effect kunnen hebben naargelang de context waarin de interventie plaatsvindt.

Besluit

Met deze voorbeelden (die geen volledig overzicht van de literatuur zijn!) willen we aantonen dat gepersonaliseerde zorg met communicatie tussen patiënt en gezondheidswerker en tussen verschillende gezondheidswerkers onderling, nuttig is. In een vroeger editoriaal stelden we reeds vast dat samenwerking tussen arts en apotheker een positief effect kan hebben op de aanpak van arteriële hypertensie (15). In de toekomst zal Minerva blijvend aandacht besteden aan dergelijke publicaties waarbij de arts, de apotheker en andere gezondheidswerkers betrokken zijn en die aantonen dat interdisciplinaire samenwerking kan leiden tot gedragsverandering bij de patiënt en tot een significante klinische winst.

Referenties

1. Francis NA, Butler CC, Hood K, et al. Effect of using an interactive booklet about childhood respiratory tract infections in primary care consultations on reconsulting and antibiotic prescribing: a cluster randomised controlled trial. BMJ 2009;339:b2885.
2. Laekeman G. Informeren in plaats van voorschrijven? Minerva online 28/01/2011.
3. Falk M, Magnusson H. Sun protection advice mediated by the general practitioner: an effective way to achieve long-term change of behaviour and attitudes related to sun exposure? Scand J Prim Health Care 2011;29:135-43.
4. Lin JS, Whitlock E, O'Connor E, Bauer V. Behavioral counseling to prevent sexually transmitted infections: A systematic review for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med 2008;149:497-508.
5. Semaille P. Gedragscounseling en seksueel overdraagbare infecties (SOI). Minerva 2009;8(4):50-1.
6. Engers A, Jellema P, Wensing M, et al. Individual patient education for low back pain. Cochrane Database Syst Rev 2008, Issue 1.
7. Chevalier P. Individuele educatie voor patiënten met lagerugpijn. Minerva 2008;7(6):86-7.
8. Rothman RL, Malone R, Bryant B, et al. A randomized trial of a primary care-based disease management program to improve cardiovascular risk factors and glycated hemoglobin levels in patients with diabetes. Am J Med 2005;118:276-284.
9. Tsuyuki RT, Johnson JA, Teo KK, et al. A randomized trial of the effect of community pharmacist intervention on cholesterol risk management: the Study of Cardiovascular Risk Intervention by Pharmacists (SCRIP). Arch Intern Med 2002;162:1149-55.
10. Carter BL, Bergus GR, Dawson JD, et al. A cluster randomized trial to evaluate physician/pharmacist collaboration to improve blood pressure control. J Clin Hypertens (Greenwich) 2008;10:260-71.
11. McLean DL, McAlister FA, Johnson JA, et al; SCRIP-HTN Investigators. A randomized trial of the effect of community pharmacist and nurse care on improving blood pressure management in patients with diabetes mellitus: study of cardiovascular risk intervention by pharmacists-hypertension (SCRIP-HTN). Arch Intern Med 2008;168:2355-61.
12. Green BB, Cook AJ, Ralston JD, et al. Effectiveness of home blood pressure monitoring, Web communication, and pharmacist care on hypertension control: a randomized controlled trial. JAMA 2008;299:2857-67.
13. Gattis WA, Hasselblad V, Whellan DJ, O’Connor CM. Reduction in heart failure events by the addition of a clinical pharmacist to the heart failure management team: results of the Pharmacist in Heart Failure Assessment Recommendation and Monitoring (PHARM) Study. Arch Intern Med 1999;159:1939-45.
14. Santschi V, Chiolero A, Burnand B, et al. Impact of pharmacist care in the management of cardiovascular disease risk factors: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Arch Intern Med 2011;171:1441-53.
15. Laekeman G.; De Jonghe M.; De Cort P. Hypertensie: apothekers steken een tandje bij. [Editorial] Minerva 2009;8(10):137.