Achtergrond

Een toename in fysieke beperking en de daarmee gepaard gaande stress en verminderde levenskwaliteit zorgen er op termijn voor dat oudere personen meer hulp nodig hebben bij het uitvoeren van activiteiten van het dagelijks leven. Daardoor wordt zorgverlening op termijn vaak noodzakelijk (1-3). Inzetten op zelfstandigheid en opbouwen van zelfvertrouwen bij deze oudere personen faciliteert het langer thuis kunnen wonen en vermindert of vertraagt het aantal opnames in residentiële woonvormen en ziekenhuizen (3-6). Oudere personen met een laag inkomen vormen een extra uitdaging omdat een gestegen zorgvraag bij hen ook gepaard gaat met een hogere financiële belasting. Minerva besprak reeds meermaals interventies bij thuiswonende ouderen. Zo bleken omgevingsinterventies effectief om het aantal vallen te verminderen (7-10). Mobiliteitstraining leidde tot een verbetering in mobiliteit (5,6) en oefeningen met weerstandsbanden verminderden de kwetsbaarheid (na 24 weken) en de depressieve klachten (na 12 en 24 weken) bij kwetsbare ouderen (11,12). In deze duiding bespreken we het effect van een specifieke thuisgebaseerde biopsychosociale interventie (CAPABLE) bij oudere personen die onder de armoedegrens leven (1).

Samenvatting

Methodologie

Systematische review en meta-analyse.

Geraadpleegde bronnen

• MEDLINE/PubMed, CINAHL, EMBASE; tot augustus 2022
• referentielijsten van geïncludeerde studies
• geen taalrestrictie.

Geselecteerde studies

• inclusiecriteria: 
  
  • studies die het effect van CAPABLE* onderzochten bij oudere personen (≥55 jaar) met een laag inkomen en minstens één van de volgende uitkomsten rapporteerden: veiligheidsrisico’s in de thuissituatie, dagelijkse activiteiten (ADL), instrumentele dagelijkse activiteiten (IADL), levenskwaliteit, falls efficacy (= zelfzekerheid om niet te vallen tijdens activiteiten), depressie en pijn
  • studies bij oudere personen (≥ 55 jaar) zonder cognitieve beperking, die moeite hebben met minstens één ADL of twee IADL en een inkomen verwerven dat lager is dan twee keer de armoedegrens van de Verenigde Staten **
• exclusiecriteria: studies met onvoldoende data en studies die geen steekproefgrootte rapporteerden
• uiteindelijke selectie van 7 studies (n=2 921) waarvan 3 RCT’s (n=686), 1 pilot-RCT (n=40), 1 cohortstudie (n=1 620) en 2 casestudies (n=381); alle studies zijn uitgevoerd in de Verenigde Staten; de duurtijd van het CAPABLE-programma varieerde van 5 tot 12 maanden en bestond uit 4 tot 10 sessies; het aantal professionals ingezet in het CAPABLE-programma varieerde van 1 tot 11 verpleegkundigen en 1 tot 6 ergotherapeuten (over de klusjesmannen wordt niets gerapporteerd); de controlegroepen bestonden uit usual care (N=1), wachtlijst met educatie als controle (N=1) en aandachtscontrolegroepen (N=3).

Bestudeerde populatie

• in totaal 2 921 deelnemers (waarvan 1 117 in de CAPABLE interventiegroepen en 1 804 in de controlegroepen); de gemiddelde leeftijd varieerde van 65 tot 79 jaar; in 72 tot 96% van de gevallen ging het om een vrouwelijke populatie.

* CAPABLE is een biopsychosociale interventie voor ouderen die bestaat uit 10 sessies van een uur die over een periode van 6 maanden gegeven wordt door een ergotherapeut (tot 6 sessies), een verpleegkundige (tot 4 sessies) en een klusjesman. De interventie bestaat uit meerdere componenten: assessment aan de hand van een semigestructureerd interview, zelfrapportage en observatie door de ergotherapeut, educatie, interactieve identificatie van drempels bij het functioneren en gezamenlijke discussie over mogelijke oplossingen; deze componenten worden aangepast aan de doelen en het risicoprofiel van de oudere.

** Voorbeeld: wanneer de armoedegrens op 20 000 euro per jaar ligt, betekent dat dat men een jaarlijks inkomen heeft dat lager is dan 40 000 euro.

Uitkomstmeting

• effect op veiligheidsrisico’s in de thuissituatie zoals afwezigheid van handgrepen of aangepaste uitrusting, objecten op de vloer, struikelgevaar, rommel, verlichting
• effect op activiteiten van het dagelijks leven (ADL) en op instrumentele dagelijkse activiteiten (IADL)
• effect op levenskwaliteit, gemeten met de EuroQuality-5Dimensions-3levels
• effect op falls efficacy, gemeten voor 10 activiteiten op een schaal van 0-10
• effect op depressie, gemeten met de Patient Health Questionnaire 9
• effect op pijn, gemeten met de minimum data set (MDS) International Resident Assessment Instrument (InterRAI instrument) en met Brief inventory for pain assessment
• men berekende eerst het verschil in uitkomst tussen voor en na toepassing van het CAPABLE-programma (pre-post-test) en vervolgens tussen de CAPABLE-groep en de controlegroep
• continue variabelen werden gepoold en uitgedrukt als gemiddeld verschil (MD) of gestandardiseerd gemiddeld verschil (SMD).

Resultaten

• zie tabel 1 voor de uitgebreide resultaten
• CAPABLE was geassocieerd met 
• een lager risico van veiligheidsincidenten in de thuissituatie na de interventie in vergelijking met voor de interventie (N=1 RCT en 2 casestudies) 
• een verbetering van ADL en IADL na de interventie in vergelijking met voor de interventie (N=3 RCT’s, 2 casestudies, 1 cohortstudie); ook in vergelijking met een controlegroep was er meer verbetering van ADL en IADL (N=3 RCT’s) 
• een verbetering van depressie na de interventie in vergelijking met voor de interventie (N=1 RCT en 1 casestudie)
• een verbetering van falls efficacy na de interventie in vergelijking met voor de interventie maar niet in vergelijking met een controlegroep (N=3 RCT’s)
• een verbetering van pijn na de interventie in vergelijking met voor de interventie maar niet in vergelijking met een controlegroep (N=1 RCT en 1 cohortstudie)
• een verbetering van de levenskwaliteit na de interventie in vergelijking met voor de interventie (N=2 RCT’s) maar niet in vergelijking met een controlegroep (N=2 RCT’s).

Tabel 1. Gemiddeld verschil (95% betrouwbaarheidsinterval, p-waarde en I² indien beschikbaar) voor verschillende uitkomstmaten per studiedesign.

Besluit van de auteurs

De CAPABLE-interventie kan een veelbelovende strategie zijn om via een aanpak op vlak van individu en omgeving, de gezondheidsongelijkheid en de beperkingen te verminderen en de levenskwaliteit te verbeteren bij thuiswonende oudere volwassenen met beperkingen en een laag inkomen. 

Financiering van de studie 

Er werd geen financiering gerapporteerd.

Belangenconflicten van de auteurs

Er waren geen belangenconflicten.

Bespreking

Beoordeling van de methodologie

Het protocol van deze systematische review met meta-analyse werd vooraf niet gepubliceerd, waardoor we niet kunnen controleren of de studie is uitgevoerd zoals vooraf gepland. Voor de rapportering volgde men wel de PRISMA-aanbevelingen. De zoektocht naar literatuur werd door twee onderzoekers uitgevoerd in vier verschillende databanken met vooraf gedefinieerde zoektermen. Data-extractie en beoordeling van de methodologische kwaliteit gebeurde door twee onafhankelijke onderzoekers en discrepanties werden samen met een derde onderzoeker via consensus opgelost. Behalve 5 RCT’s includeerde men ook 2 casestudies en 1 cohortonderzoek. De beoordeling van de methodologische kwaliteit gebeurde dan ook enerzijds met de Newcastle-Ottawa Scale (13) voor de cohort- en casestudies en anderzijds met de Cochrane Collaboration tool (14) voor de RCT’s. De observationele studies waren van hoge kwaliteit (Newcastle-Ottawa Scale tussen 8 en 9) en alle RCT’s , ook de pilot-RCT, hadden een laag risico van bias. Uiteraard hield men geen rekening met performance bias omdat voor deze interventie blindering van deelnemers en behandelaars niet mogelijk is. Er waren evenmin aanwijzingen voor publicatiebias. Toch kunnen we afwezigheid van publicatiebias in vraag stellen aangezien bij 6 van de 7 studies dezelfde auteurs betrokken waren. Zo is de casestudie van 2015 een preliminaire analyse van de 100 eerste deelnemers van de casestudie van 2016, waardoor een overlap van deelnemers hoogst waarschijnlijk is. Volgens het studieprotocol was het de bedoeling om voor elk studiedesign een aparte meta-analyse uit te voeren, maar de reviewers zijn hierin niet consistent. Zo worden voor depressie en pijn RCT’s en observationele studies samengenomen om een gepoold resultaat te bekomen. Ook het includeren van de pilot-RCT in meta-analyses kan vragen oproepen. Een pilotstudie is immers niet opgezet om het effect van een behandeling te meten maar wel om de haalbaarheid en uitvoerbaarheid van een geplande RCT te onderzoeken. Mogelijk heeft dat geleid tot een hoge statistische heterogeniteit in de meeste meta-analyses. In weerwil van wat de onderzoekers voorgenomen hadden, voerde men geen sensitiviteitsanalyses uit. Alleen de RCT’s (N=3), de pilot-RCT (N=1) en de cohortstudie hadden naast een interventiegroep ook een controlegroep. De controlegroep uit de cohortstudie betreft echter een studiegroep die gebruikelijke zorg had gekregen voor de eigenlijke studie begon. Dat staat dus zeer ver van een gerandomiseerde studie met parallelle onderzoeksgroepen. Merk hierbij op dat de meta-analyse over pijn gepaard ging met een zeer hoge statistische heterogeniteit (I²=99%). 

Beoordeling van de resultaten

De resultaten van de pre-post-vergelijkingen suggereren verbeteringen op vlak van alle uitkomstmaten na implementatie van het CAPABLE-programma. Wanneer men echter naar de vergelijkingen kijkt tussen interventie- en controlegroepen, rest er alleen een positief effect op vlak van (instrumentele) activiteiten van het dagelijks leven. Om het effect van een interventie correct in te schatten moet men dus altijd vergelijken met een groep waarin de interventie niet werd toegepast. Dat kwam reeds uitgebreid aan bod in een methodologisch artikel van Minerva (15). De klinische relevantie van de gevonden verschillen is bovendien niet duidelijk. Ook worden de eigenschappen (leeftijd en geslacht) van de geïncludeerde deelnemers summier weergegeven. Hierdoor is het moeilijk te bepalen naar welke populatie de resultaten al dan niet geëxtrapoleerd kunnen worden. Behalve met een grote statistische heterogeniteit voor enkele vergelijkingen moeten we ook rekening houden met een belangrijke klinische heterogeniteit. Zo is het CAPABLE-programma niet in elke studie op dezelfde manier toegepast (verschil in frequentie van bezoeken en duurtijd van de follow-up; verschillende betrokken hulpverleners) en is het niet duidelijk wat er in de controlegroepen van de RCT’s en de cohortstudie gebeurd is. Alle geïncludeerde studies werden bovendien uitgevoerd in de Verenigde Staten. Dat bemoeilijkt de extrapoleerbaarheid naar andere continenten/landen. Het is overigens onduidelijk of deze interventie in België kan worden toegepast. De training tot deze interventie lijkt online te gebeuren volgens de CAPABLE-website en is niet gratis. Ondanks het feit dat de auteurs geen belangenvermenging rapporteren, kunnen we hier toch een commercieel tintje ontwaren. Belangrijk hierbij is om te vermelden dat er geen gegevens bekend zijn over ongewenste effecten en studie-uitval.

Wat zeggen de richtlijnen voor de klinische praktijk?

Volgens de richtlijnen Healthy ageing van de WHO (2) en een recente literatuurstudie (16) worden volgende determinanten van gezond verouderen beschreven: fysieke activiteit, gezonde voeding, zelfinzicht, attitude, levenslang leren, geloof, sociale steun, financiële zekerheid, betrokkenheid in de maatschappij en zelfstandigheid. Het CAPABLE-programma zet in op verbetering van mobiliteit, functioneren en langer thuis blijven wonen. Dat komt overeen met een aantal determinanten zoals beschreven in de literatuur om oudere personen langer, gezond, thuis te laten wonen. De link tussen falls efficacy, valpreventie en mobiliteit, beweging en gezonde voeding wordt ook beschreven in eerdere internationale en Vlaamse richtlijnen en adviezen voor oudere personen (17,18). Evalueren en aanpassen van de thuisomgeving wordt in meerdere richtlijnen eveneens aangeraden als valpreventie voor thuiswonende ouderen (19-21) wat kan bijdragen tot langer zelfstandig thuis wonen. 

Besluit van Minerva

Deze systematische review met meta-analyse van zowel RCT’s als observationele studies suggereert in pre-postvergelijkingen dat een biopsychosociale thuisgebaseerde interventie voor oudere personen, een positieve invloed heeft op uitkomstmaten die verband houden met risico’s in de thuissituatie, dagelijks functioneren, falls efficacy, depressie en levenskwaliteit. In vergelijking met een controlegroep is de effectiviteit echter minder duidelijk en mogelijk niet klinisch relevant. Bovendien moeten we ook wijzen op meerdere methodologische tekortkomingen, zoals een onvolledige beschrijving van de bestudeerde populaties, belangrijke klinische heterogeniteit van de geïncludeerde studies, statistische heterogeniteit in enkele meta-analyses en een niet uitgesloten risico van publicatiebias. 

Referenties 

1. Rahmati M, Keshvari M, Koyanagi A, et al. The effectiveness of community ageing in place, advancing better living for elders as a biobehavioural environmental approach for disability among low-income older adults: a systematic review and meta-analysis. Age Ageing 2023;52:afad053. DOI: 10.1093/ageing/afad053
2. WHO. WHO's work on the UN Decade of Healthy Ageing (2021–2030). Beschikbaar op: https://www.who.int/initiatives/decade-of-healthy-ageing
3. Cambier D. Welke niet-medicamenteuze interventies zijn effectief bij kwetsbare ouderen? Minerva Duiding 22/12/2024.
4. Sun X, Liu W, Gao Y, et al. Comparative effectiveness of non-pharmacological interventions for frailty: a systematic review and network meta-analysis. Age Ageing 2023;52:afad004. DOI: 10.1093/ageing/afad004
5. Carrein M. Effect van mobiliteitstraining op mobiliteit en functioneren bij kwetsbare thuiswonende ouderen. Minerva 2023;22(2):40-4.
6. Treacy D, Hassett L, Schurr K, et al. Mobility training for increasing mobility and functioning in older people with frailty. Cochrane Database Syst Rev 2022, Issue 6. DOI: 10.1002/14651858.CD010494.pub2
7. De Coninck L. Wegnemen van obstakels in de woning en aanpakken van risicovol gedrag bij ouderen met verhoogd valrisico. Minerva Duiding 20/10/2023. 
8. Stark S, Keglovits M, Somerville E, et al. Home hazard removal to reduce falls among community-dwelling older adults: a randomized clinical trial. JAMA Netw Open 2021;4:e2122044. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2021.22044
9. De Coninck L. Omgevingsinterventies om vallen te voorkomen bij zelfstandig wonende oudere personen. Minerva Duiding 20/10/2023.
10. Clemson L, Stark S, Pighills AC, et al. Environmental interventions for preventing falls in older people living in the community. Cochrane Database Syst Rev 2023, Issue 3: DOI: 10.1002/14651858.CD013258.pub2
11. Cordyn S. Wat is het effect van oefeningen met weerstandsbanden bij kwetsbare ouderen? Minerva 21/03/2023. 
12. Daryanti Saragih I, Yang, YP., Saragih IS, et al. Effects of resistance bands exercise for frail older adults: a systematic review and meta-analysis of randomised controlled studies. J Clin Nurs 2022;31:43-61. DOI: 10.1111/jocn.15950
13. The Ottawa Hospital Research Institute. The Newcastle-Ottawa Scale (NOS) for assessing the quality of nonrandomised studies in meta-analyses. Beschikbaar op: https://www.ohri.ca/programs/clinical_epidemiology/nosgen.pdf
14. Higgins JP, Altman DG, Gøtzsche PC, et al. The Cochrane Collaboration's tool for assessing risk of bias in randomised trials. BMJ 2011;343:d5928. DOI: 10.1136/bmj.d5928
15. Michiels B. Wat zijn pre-post- (voor-na-) studies? Minerva 2017;16(10):261-2.
16. Abud T, Kounidas G, Martin KR, et al. Determinants of healthy ageing: a systematic review of contemporary literature. Aging Clin Exp Res 2022;34:1215-23. DOI: 10.1007/s40520-021-02049-w
17. Tournoy J. Effect van multidomeininterventies op cognitief functioneren bij ouderen met milde cognitieve achteruitgang? Minerva 2024;23(2):38-41. 
18. Salzman T, Sarquis-Adamson Y, Son S, et al. Associations of multidomain interventions with improvements in cognition in mild cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis. JAMA Netw Open 2022;5:e226744. DOI: 10.1001/jamanetworkopen.2022.6744
19. Milisen K, Leysens G, Vanaken D, et al. Vlaamse richtlijn Valpreventie bij thuiswonende ouderen. www.valpreventie.be en www.ebpracticenet.be 2017.
20. De Coninck L, Bouckaert L, Gielen E, et al. Ergotherapeutische richtlijn: Valpreventie bij oudere personen met een verhoogd valrisico. Omgevingsrisico’s - Valangst - Therapietrouw – Management en aanpak op populatieniveau. Samenwerkingsverband SqaQel, KU Leuven en WOREL 2021.
21. De Coninck L, Bouckaert L, Cordyn S, et al. Ergotherapie voor het behoud van de functionaliteit en de sociale participatie van de thuiswonende fysiek kwetsbare oudere persoon. Consortium Arteveldehogeschool, Sqaqel, KU Leuven, Universitair Ziekenhuis Leuven, Wit-Gele Kruis, Wetenschappelijke Vereniging voor Vlaamse Kinesitherapeuten en Union Professionelle des Ergothérapeutes, empowered by Evikey Belgium 2023.