Achtergrond

Fasciitis plantaris veroorzaakt mediale plantaire pijn in de hiel en kan zich via de fascia plantaris uitbreiden. De pijn verergert door gewicht te dragen (belasting), zich voort te bewegen en na perioden van rust, zoals bij het opstaan 's ochtends (1,2). Fasciitis plantaris heeft een impact op de gezondheidsgerelateerde kwaliteit van leven (3-6). Algemeen wordt aangenomen dat de aandoening na verloop van tijd verdwijnt, maar herstel kan enkele maanden tot enkele jaren in beslag nemen. De gemiddelde duur wordt geschat op 725 dagen (7). Minerva besprak eerder al verschillende behandeltechnieken voor deze aandoening: stretchen van de fascia plantaris (8,9), extracorporale shockgolftherapie (10,11), corticosteroïdinjecties (12,13) en orthopedische inlegzolen (14,15). Zo rapporteerde Minerva in 2016 dat schokgolven de pijn en de functionele capaciteit verbeterden bij patiënten met refractaire fasciitis plantaris, maar we benadrukten tegelijkertijd dat de klinische relevantie ervan onzeker was en dat een analyse naar specifieke modaliteiten niet was uitgevoerd (10,11). In 2023 bevestigde Minerva dat van verschillende behandelingen (met uitzondering van oefentherapie) alleen extracorporale schokgolven een bewezen effect hadden op de pijn op middellange en lange termijn (7 tot 12 weken) (16,17). De combinatie van steunzolen en schokgolftherapie (rESWT) gaf mogelijk interessante resultaten, maar een robuust bewijs voor hun werkzaamheid ontbrak (18-21). Een recente studie (22) vergeleek de werkzaamheid van schokgolftherapie en een gestandaardiseerd oefenprogramma in combinatie met steunzolen en advies met als doel de behandeling van fasciitis plantaris te verbeteren. Want vergeten we niet dat 3,6% tot 9,6% van de bevolking door deze aandoening getroffen wordt (23-25).

Samenvatting

Bestudeerde populatie

• inclusiecriteria : 
  
  • leeftijd: 18-70 jaar
  • pijn >3 maanden (hiel, aanhechting fascia plantaris) 
  • pijn uitlokbaar bij palpatie, NRS (numerical activity rating scale) ≥3 (afgelopen week)
  • woonachtig in Noorwegen, vloeiend Noors sprekend
• exclusiecriteria: 
  
  • schokgolftherapie (rESWT) <3 maanden 
  • aandoeningen zoals spondyloartritis, reumatoïde artritis, fibromatose, tarsaletunnelsyndroom, polyneuropathieën, achtergebleven osteosynthesemateriaal na chirurgie van voet of enkel 
  • contra-indicaties voor rESWT: gebruik antistollingsmedicatie, zwangerschap, stollingsstoornissen, epilepsie, pacemaker
• in totaal werden 200 patiënten met fasciitis plantaris geïncludeerd; de patiënten werden doorverwezen door hun huisarts; de gemiddelde leeftijd was ongeveer 45 jaar, de populatie bevatte een grote meerderheid vrouwen (74 tot 84% afhankelijk van de toegewezen groep), de gemiddelde BMI was tussen 28 en 30 afhankelijk van de toegewezen groep, 50-60% van de patiënten had ≤1 jaar pijn en +/- 25% had ≥2 jaar pijn. 

Onderzoeksopzet

Gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek, met 4 parallelle armen (n=50 in elke arm); de observatoren waren volledig en de geïncludeerde patiënten gedeeltelijk geblindeerd

• interventiegroepen:
  
  • rESWT: 3 sessies, één sessie per week
  • sham-rESWT: 3 sessies, één sessie per week
  • gestandaardiseerde oefeningen: unilaterale heel raises en leg squats in 3 sets van 12 (in week 1-3) tot 6 (in week 9-12) herhalingen; 3x per week gedurende 12 weken, waarvan 8 sessies onder supervisie 
  • alle groepen kregen vooraf advies + steunzolen
• controlegroep: kreeg alleen advies en steunzolen
• follow-up: 
  
  • na 3 maanden kregen de patiënten een brief met de uitkomstmaten toegestuurd met de vraag ze in te vullen en terug te sturen
  • bezoeken in de polikliniek bij start van het onderzoek en na 6 en 12 maanden.

Uitkomstmeting

• primaire uitkomstmaten: beoordeling van de pijn tijdens activiteit in de afgelopen week, gemeten met behulp van de Numeric Rating Scale (NRSa) na 6 maanden; de minimaal belangrijke verandering (minimally important change - MIC) werd vooraf vastgelegd op 2 maanden
• secundaire uitkomstmaten: beoordeling van pijn in rust (NRSr) (de afgelopen week), van het functioneren (Foot Function Index revised and short version (FFI-RS): zelf in te vullen vragenlijst bedoeld om het functioneren van de voet te beoordelen op 3 domeinen: pijn, beperking en restrictie in de activiteiten, fysieke en mentale follow-up (RAND-12) en perceptie van verandering (PGIC)
• intention-to-treat en per protocolanalyses (voor rESWT/sham-rESWT sloeg dit op patiënten die ten minste twee van de drie behandelingen voltooiden, en voor het oefenprogramma sloeg dit op patiënten die ten minste zes van de acht sessies met de kinesitherapeut of ten minste 30 van de 36 oefensessies voltooiden)
• analyses met behulp van een lineair mixed-effectsmodel dat rekening hield met herhaalde metingen tijdens de follow-upperiode (baseline en na 3, 6 en 12 maanden) 

Resultaten

• primaire uitkomstmaten (weergegeven in onderstaande tabel): 
  
  • in vergelijking met advies en dragen van steunzolen op maat alleen was er geen significant verschil voor elke interventiegroep op vlak van gemiddelde verandering in NRSa na 6 maanden
  • na 6 maanden zag men wel statistisch significante verbeteringen voor alle groepen vergeleken met t0
        

Tabel. 

       PROM: Patient-reported outcome measurement. 
 

• secundaire uitkomstmaten: 
  
  • in vergelijking met advies en dragen van steunzolen op maat alleen was er geen significant verschil voor elke interventiegroep na 6 maanden
  • men zag wel statistisch significante veranderingen in alle groepen, behalve voor de beoordeling van de MCS12-score (variante van RAND12) in de sham-rESWT-groep
  • analyse van de gemiddelde veranderingen in secundaire uitkomstmaten tussen baseline en 3, 6 en 12 maanden toonde geen statistisch significante verschillen tussen de groepen; op de PGIC-schaal meldde 12,5% ‘zeer veel verbetering’, 30,5% ‘veel verbetering’, 31% ‘lichte verbetering’, 19,5% ‘onveranderd’, 3% ‘lichte verslechtering’ en 3,5% ‘zeer veel verslechtering’, zonder significante verschillen tussen de groepen na follow-up op 6-maanden; geen enkele deelnemer viel in de categorie ‘zeer veel verslechtering’
• de resultaten van de per-protocolanalyse lieten geen significante verschillen zien in behandelingseffecten tussen de groepen, ondanks een hoog percentage therapietrouw voor rESWT en sham-rESWT en 74% voor gestandaardiseerde oefeningen
   

Besluit van de auteurs

Bij patiënten met fasciitis plantaris leveren extracorporale shockgolftherapie, sham-shockgolftherapie of een gestandaardiseerd oefenprogramma geen extra voordelen op in vergelijking met advies en steunzolen op maat om hielpijn te verlichten.

Financiering van de studie

De studie werd gefinancierd door Sophies Minde Ortopedi AS, een dochteronderneming van het Oslo University Hospital; het bedrijf is leverancier van orthopedische hulpmiddelen; Sophies Minde Ortopedi AS was echter niet betrokken bij de planning, de analyse noch de publicatie van de studie.

Belangenconflicten van de auteurs

De auteurs van de studie verklaren geen belangenconflicten te hebben.

Bespreking

Beoordeling van de methodologie

Volgens het artikel dat het studieprotocol beschrijft volgden de auteurs de richtlijnen van de ‘Consolidated Trial Reporting Standards’, de checklist van de ’Template for intervention description and replication ‘ (TIDieR) en de checklist van de ‘Consensus on Exercise Reporting Template’ (26). Ze gebruikten ook een checklist voor de methodologische beoordeling van onderzoeksartikels (CHAMP), bestaande uit 30 criteria met betrekking tot de opzet en de uitvoering, de gegevensanalyse, de presentatie en de interpretatie van de resultaten. Deze studie heeft heel wat methodologische sterke punten: de beschrijving van de PICO-vraag en de details van elke interventie, de berekening van de power, de randomisatie in 4 parallelle groepen waarbij aanbevolen interventies direct met elkaar  vergeleken kunnen worden. Dat verhoogt meteen ook de externe validiteit van de waargenomen resultaten. Andere positieve elementen zijn de blindering en de voorzorgsmaatregelen om de blindering ook te garanderen tijdens de follow-up van de studie, de a priori definitie van een klinisch relevant resultaat, de blindering van de auteurs tot wanneer de resultaten allemaal gevalideerd zijn. Het gaat om een grote studiepopulatie, wat overigens opmerkelijk is gezien deze studie is uitgevoerd in volle covid-crisis met de hieraan verbonden logistieke moeilijkheden. De analyse werd uitgevoerd volgens intention-to-treat met inclusie van alle patiënten die in aanmerking kwamen, ongeacht geslacht, ras, etniciteit, culturele achtergrond of socioeconomische status. 
We moeten daarentegen ook enkele zwakke punten vermelden. Zo hielden de analyses geen rekening met ongelijkheden qua geslacht, ras of socioeconomische status, of met specifieke kenmerken van kwetsbare groepen. Het blinderen van de rESWT-groepen is niet volledig gelukt. De kinesitherapeut die de (al dan niet sham) extracorporale schokgolftherapie uitvoerde kon immers niet geblindeerd worden, maar het is niet duidelijk hoe dit anders had kunnen worden aangepakt. Dat kan een bias hebben geïntroduceerd in de antwoorden van de deelnemers, alhoewel het volgens de auteurs onwaarschijnlijk is dat dit de resultaten heeft beïnvloed. 

Beoordeling van de resultaten

Deze studie evalueerde de werkzaamheid van extracorporale schokgolven (rESWT), een gestandaardiseerd oefenprogramma of een placebo (sham-rESWT), gecombineerd met advies en steunzolen op maat, versus advies en steunzolen op maat alleen, bij 200 patiënten met chronische fasciitis plantaris. De resultaten toonden dat geen enkele aanvullende interventie (rESWT, sham-rESWT of oefeningen) significante voordelen opleverde ten opzichte van advies en steunzolen alleen op het vlak van vermindering van pijn of verbetering van de kwaliteit van leven na 6 maanden. In alle groepen kon men vergelijkbare verbeteringen vaststellen.
Eerdere studies, zoals die van Gerdesmeyer in 2008 (27) en Ibrahim in 2016 (28), of de in Minerva reeds besproken studie van Gollwitzer (10,11) kwamen tot het besluit dat extracorporale schokgolftherapie superieur was aan placebo. Deze resultaten worden in de hier geduide studie dus niet bevestigd. Een mogelijke verklaring is het sterke placebo-effect dat geassocieerd is met dit soort behandelingen, zoals ook Viglione in 2023 suggereerde (29). Bovendien beoordeelde geen van de eerdere studies de mate van blindering van de patiënt, wat ook de resultaten kan beïnvloed hebben.
Ondanks een hoge mate van therapietrouw aan het protocol met gestandaardiseerde oefeningen (74%) leverden deze oefeningen geen significante voordelen op. Het gebrek aan werkzaamheid zou mogelijk te wijten zijn aan het ontbreken van specifieke oefeningen om de intrinsieke voetspieren te versterken. Het is immers aangetoond dat zwakke spieren geassocieerd zijn met aandoeningen zoals fasciitis plantaris (30,31). Huffer et al. voerden in 2017 een systematische review uit over dit onderwerp (32). Ze concludeerden dat de zeven geïncludeerde studies er niet in slaagden om de impact van spierversterkende interventies op risicopopulaties en symptomatische populaties te bepalen. Het is daarom cruciaal om verdere analyses uit te voeren om de werkzaamheid van specifieke oefeningen in de behandeling van fasciitis plantaris te beoordelen. Daarnaast blijken voetzolen op maat nuttig te zijn als basisbehandeling maar hun specifieke rol moet echter nog worden verduidelijkt, vooral ten opzichte van kant-en-klare inlegzolen.
Deze studie werd uitgevoerd in een ziekenhuisomgeving bij patiënten met ernstige chronische symptomen. Dat beperkt de generaliseerbaarheid van de resultaten naar een bredere populatie.
Deze resultaten benadrukken wel het belang van een optimalisatie van de basiszorg (educatie, controle van de belasting, steunzolen) en dure of complexe behandelingen zoals rESWT of oefenprogramma’s voor te behouden voor specifieke gevallen. De studie onderstreept ook de beperkte rol van steunzolen op maat, die nog grondiger geëvalueerd moeten worden.
Samenvattend kunnen we stellen dat de basiszorg de voornaamste pijler blijft in de behandeling van fasciitis plantaris en dat het nut van systematische toevoeging van meer complexe behandelingen nog onvoldoende bewezen is.

Wat zeggen de richtlijnen voor de klinische praktijk?

BMJ Best Practice beveelt in de eerste lijn rust, zelfzorg en leren omgaan met triggers aan voor de behandeling van fasciitis plantaris (33). Op maat gemaakte of kant-en-klare inlegzolen worden aanbevolen voor de korte termijn, maar niet als geïsoleerde behandeling. Schokgolven worden voorgesteld als tweedelijnsbehandeling, terwijl oefeningen slechts in de marge worden aangehaald. 

Besluit van Minerva

Uit deze RCT met 4 parallelle groepen van goede methodologische kwaliteit kunnen we besluiten dat bij patiënten met fasciitis plantaris, noch extracorporale schokgolftherapie (rESWT), noch sham-schokgolftherapie, noch een gestandaardiseerd oefenprogramma een bijkomend voordeel oplevert in vergelijking met alleen advies en steunzolen op maat om hielpijn tijdens activiteit en in rust te verlichten. De resultaten zijn tegenstrijdig met deze van eerdere studies, mogelijk als gevolg van de sterke placebo-effecten geassocieerd met rESWT. Hoewel steunzolen op maat nuttig blijken te zijn, moet hun plaats binnen de behandeling van fasciitis plantaris nog verder bepaald worden. Ondanks een zorgvuldige begeleiding leverden oefeningen geen significante verbetering op. Deze resultaten benadrukken het belang om een optimale basiszorg, zoals educatie en controle van de belasting (dragen van gewicht), alvorens dure of complexe interventies in overweging te nemen.

Referenties 

1. Landorf KB, Menz HB. Plantar heel pain and plantar fasciitis. BMJ Clin Evid 2015;2015:1111. 
2. Thompson JV, Saini SS, Reb CW, Daniel JN. Diagnosis and management of plantar fasciitis. J Am Osteopath Med 2014;114:900-6. DOI: 10.7556/jaoa.2014.177
3. Cotchett M, Munteanu SE, Landorf KB. Depression, anxiety, and stress in people with and without plantar heel pain. Foot Ankle Int 2016;37:816-21. DOI: 10.1177/1071100716646630
4. Cotchett M, Rathleff MS, Dilnot M, et al. Lived experience and attitudes of people with plantar heel pain : a qualitative exploration. J Foot Ankle Res 2020;13. DOI: 10.1186/s13047-020-0377-37
5. Landorf KB, Kaminski MR, Munteanu SE, et al. Health-related quality of life is substantially worse in individuals with plantar heel pain. Sci Rep 2022;12:15652. DOI: 10.1038/s41598-022-19588-5
6. Mørk M, Soberg HL, Hoksrud AF, et al. The struggle to stay physically active - a qualitative study exploring experiences of individuals with persistent plantar fasciopathy. J Foot Ankle Res 2023;16:20. DOI: 10.1186/s13047-023-00620-4
7. Hansen L, Krogh TP, Ellingsen T, et al. Long-term prognosis of plantar fasciitis : a 5- to 15-year follow-up study of 174 Patients with ultrasound examination. Orthop J Sports Med 2018;6: 2325967118757983. DOI: 10.1177/2325967118757983
8. Vanderstraeten G. Stretchoefeningen bij chronische fasciitis plantaris. Minerva 2004;3(8):123-4. 
9. DiGiovanni BF, Nawoczenski DA, Lintal ME, et al. Tissue-specific plantar fascia-stretching exercise enhances outcomes in patients with chronic heel pain. A prospective randomized study. J Bone Joint Surg Am 2003;85A:1270-7. DOI: 10.2106/00004623-200307000-00013
10. Vermeersch V, Poelman T. Extracorporale schokgolftherapie voor de behandeling van chronische fasciitis plantaris? MinervaF 2016;15(6):143-6. 
11. Gollwitzer H, Saxena A, DiDomenico LA, et al. Clinically relevant effectiveness of focused extracorporeal shock wave therapy in the treatment of chronic plantar fasciitis. J Bone Joint Surg Am 2015;97:701-8. DOI: 10.2106/JBJS.M.01331
12. Feron J-M. Zijn corticosteroïdinjecties nuttig bij fasciitis plantaris? Minerva 2020;19(5):56-9. 
13. Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, et al. Corticosteroid injection for plantar heel pain: a systematic review and meta-analysis. BMC Musculoskelet Disord 2019;20:378. DOI: 10.1186/s12891-019-2749-z
14. Feron J-M. Orthopedische steunzolen versus corticosteroïdinfiltraties bij fasciitis plantaris. Minerva 2020;19(9):102-5. 
15. Whittaker GA, Munteanu SE, Menz HB, et al. Effectiveness of foot orthoses versus corticosteroid injection for plantar heel pain: the SOOTHE randomized clinical trial. J Orthop Sport Phys Ther 2019;49:491-500. DOI: 10.2519/jospt.2019.8807
16. Feron J-M. Werkzaamheid van pijnbehandelingen bij fasciitis plantaris. Minerva Duiding 15/09/2023. 
17. Guimarães J de S, Arcanjo FL, Leporace G, et al. Effects of therapeutic interventions on pain due to plantar fasciitis: a systematic review and meta-analysis. Clin Rehabil 2023;37:727-46. DOI: 10.1177/02692155221143865
18. Sun J, Gao F, Wang Y, et al. Extracorporeal shock wave therapy is effective in treating chronic plantar fasciitis. Medicine 2017;96:e6621. DOI: 10.1097/md.0000000000006621
19. Morrissey D, Cotchett M, J’Bari AS, et al. Management of plantar heel pain : a best practice guide informed by a systematic review, expert clinical reasoning and patient values. Br J Sports Med 2021;55:1106-18. DOI: 10.1136/bjsports-2019-101970
20. Rhim HC, Kwon J, Park J, et al. A systematic review of systematic reviews on the epidemiology, evaluation, and treatment of plantar fasciitis. Life 2021;11:1287. DOI: 10.3390/life11121287
21. Lourenço BM, Campos MG, Maia L, et al. Efficacy of pharmacological and non-pharmacological therapies on pain intensity and disability for plantar fasciitis : a systematic review and meta-analysis. Br J Sports Med 2023;57(23) :1516-21. DOI: 10.1136/bjsports-2022-106403
22. Heide M, Røe C, Mørk M, et al. Is radial extracorporeal shock wave therapy (rESWT), sham-rESWT or a standardised exercise programme in combination with advice plus customised foot orthoses more effective than advice plus customised foot orthoses alone in the treatment of plantar fasciopathy? A double-blind, randomised, sham-controlled trial. Br J Sports Med 2024;58:910-18. DOI: 10.1136/bjsports-2024-108139
23. Dunn JE, Link CL, Felson DT, et al. Prevalence of foot and ankle conditions in a multiethnic community sample of older adults. Am J Epidemiol 2004;159:491-8. DOI: 10.1093/aje/kwh071
24. Hill CL, Gill TK, Menz HB, Taylor AW. Prevalence and correlates of foot pain in a population‐based study : the North West Adelaide health study. J Foot Ankle Res 2008;1. DOI: 10.1186/1757-1146-1-2
25. Thomas MJ, Whittle R, Menz HB, et al. Plantar heel pain in middle-aged and older adults : population prevalence, associations with health status and lifestyle factors, and frequency of healthcare use. BMC Musculoskelet Dis 2019;20:337. DOI: 10.1186/s12891-019-2718-6
26. Heide M, Mørk M, Røe C, et al. The effectiveness of radial extracorporeal shock wave therapy (rESWT), sham-rESWT, standardised exercise programme or usual care for patients with plantar fasciopathy: study protocol for a double-blind, randomised, sham-controlled trial. Trials 202;21:589. DOI: 10.1186/s13063-020-04510-z
27. Gerdesmeyer L, Frey C, Vester J, et al. Radial extracorporeal shock wave therapy is safe and effective in the treatment of chronic recalcitrant plantar fasciitis. Am J Sports Med 2008;36: 2100-9. DOI: 10.1177/0363546508324176
28. Ibrahim MI, Donatelli RA, Hellman M, et al. Long-term results of radial extracorporeal shock wave treatment for chronic plantar fasciopathy : a prospective, randomized, placebo-controlled trial with two years follow-up. J Orthop Res 2017;35:1532-8. DOI: 10.1002/jor.23403
29. Viglione V, Boffa A, Previtali D, et al. The ‘placebo effect’ in the conservative treatment of plantar fasciitis : a systematic review and meta-analysis. EFORT Open Rev 2023;8:719-30. DOI: 10.1530/EOR-23-0082
30. Latey PJ, Burns J, Hiller C, Nightingale EJ. Relationship between intrinsic foot muscle weakness and pain : a systematic review. J Foot Ankle Res 2014;7(Suppl):A51. DOI: 10.1186/1757-1146-7-s1-a51
31. Latey PJ, Burns J, Hiller CE, Nightingale EJ. Relationship between foot pain, muscle strength and size : a systematic review. Physiotherapy 2017;103:13-20. DOI: 10.1016/j.physio.2016.07.006
32. Huffer D, Hing W, Newton R, Clair M. Strength training for plantar fasciitis and the intrinsic foot musculature : a systematic review. Phys Ther Sport 2017;24:44-52. DOI: 10.1016/j.ptsp.2016.08.008
33. Plantar fasciitis. Symptoms, diagnosis and treatment. BMJ Best Practice. (s. d.).