Samenvatting

Achtergrond

Multidisciplinaire samenwerking in de eerste lijn omvat naast de behandelende arts ook een team van gezondheidswerkers (niet-artsen) met een specifieke opleiding en een individuele zorgcoördinator voor de patiënt (‘case manager’). Dit team kan systematisch beroep doen op een deskundige in de geestelijke gezondheidszorg als het gaat om depressie. Deze interventies kunnen variëren in intensiteit: telefonische ondersteuning ter bevordering van de therapietrouw, intensieve opvolging of een gestructureerde psychosociale interventie. Uit vroegere publicaties is gebleken dat deze aanpak zinvol is (1), (2). Deze studies hadden echter methodologische problemen (vooral heterogeniteit). Inmiddels zijn er nieuwe studies gepubliceerd en is een nieuw literatuuroverzicht zinvol.

Methode

Systematische review en meta-analyse (met cumulatieve meta-analyse)

Geraadpleegde bronnen

MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsychInfo, Cochrane Library, DARE en referentielijsten van gevonden studies

Geselecteerde studies

Zevenendertig gerandomiseerde, gecontroleerde studies (van de 15 633 referenties die in aanmerking kwamen), die het effect onderzochten van multidisciplinaire samenwerking (waarbij minstens twee van de volgende drie personen betrokken zijn: individuele zorgcoördinator voor de patiënt, eerstelijnsarts, deskundige op vlak van geestelijke gezondheid) in vergelijking met ‘gewone zorg’ (niet nader omschreven).

Bestudeerde populatie

12 355 patiënten met een depressie behandeld in de eerste lijn

Uitkomstmeting

Verandering in gebruik van antidepressiva: aantal personen dat een antidepressivum neemt of dat beantwoordt aan de richtlijnen voor het gebruik ervan. Evaluatie gebeurde op korte (zes maanden) en op lange termijn (12, 18 en 24 maanden, nadien vijf jaar). De resultaten zijn uitgedrukt als een standardised mean difference en geanalyseerd in functie van verschillende criteria: het opvolgen van het samenwerkingsmodel, de context van de studie (V.S. of niet), rekruteringsmethode, bestudeerde populatie (niet-geselecteerde patiënten versus patiënten die om een antidepressivum vroegen), training van de eerstelijnsarts, achtergrond van de individuele zorgcoördinator, supervisie van deze persoon, toevoegen van psychotherapie aan de behandeling, aantal ‘case-management’-sessies. Voor de pooling gebruikte men het random effects model.

Resultaten

De resultaten voor de primaire uitkomstmaat zijn gegeven in de tabel. Studies in de Verenigde Staten toonden een statistisch significant effect in tegenstelling tot studies, die elders waren uitgevoerd. De specifieke vorming in geestelijke gezondheidszorg van de individuele zorgcoördinator en diens supervisie beïnvloedden de resultaten in gunstige zin. De toevoeging van psychotherapie verbeterde het effect van de interventie niet, kon het opstarten van een behandeling met antidepressiva niet uitstellen en had geen invloed op het aantal ‘case-management’-sessies. Goede therapietrouw was een gunstige voorspellende factor.

Tabel: Effect van multidisciplinaire samenwerking versus gewone zorg op verschillende tijdstippen, uitgedrukt in SMD voor verandering van antidepressivumgebruik met 95% betrouwbaarheidsinterval en heterogeniteit van studies (I² test van Higgings of Egger in %).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat multidisciplinaire samenwerking effectiever is dan gewone zorg wat betreft verbetering van de korte en langetermijnresultaten bij depressie. Dit moet nog bevestigd worden buiten de Verenigde Staten.

Financiering

Niet vermeld

Belangenvermenging

Niet vermeld

Bespreking

Methodologische overwegingen

Deze meta-analyse heeft een goede methodologie. De auteurs onderzochten publicatiebias door middel van de funnel plot methode van Begg en vonden hiervoor geen aanwijzingen. De heterogeniteit werd geanalyseerd met een I²-test van Higgins. Zij voerden eveneens een sensitiviteitsanalyse uit in functie van de criteria van de verschillende studies (zie resultaten). Ze erkennen dat een dergelijke analyse slechts hypothesevormend is. Ten slotte doen ze een cumulatieve meta-analyse, waarin ze de verschillende studies op basis van de publicatiedatum aan het model toevoegen. Op die manier kunnen ze vanaf 2000 een statistisch significant voordeel aantonen van multidisciplinaire samenwerking. Alle nadien gepubliceerde studies bevestigen dit resultaat. Het is dus zeer onwaarschijnlijk dat nieuwe studies de resultaten van dit literatuuroverzicht zullen veranderen. Dat toont het belang aan van een cumulatieve meta-analyse.

Anderzijds zijn we bij deze meta-analyse verbaasd over de inhoud van de actieve interventies en van de ‘gewone zorg’ als vergelijking. Er zijn eveneens vragen over de gebruikte uitkomstmaten. Door het ontbreken van een beschrijving van ‘gewone zorg’ is het moeilijk om beide behandelingen te vergelijken. Ook de samenwerking tussen de verschillende actoren wordt niet beschreven: welke rol speelt bijvoorbeeld de individuele zorgcoördinator bij de patiënt, bij de behandelende arts en bij de deskundige in de geestelijke gezondheidszorg? De heterogeniteit die men vond in eerdere reviews, is ook hier aanwezig. De vaststelling dat het toevoegen van psychotherapie in deze studie geen meerwaarde oplevert, moet voorzichtig geïnterpreteerd worden: in verschillende studies liet men de patiënt vóór inclusie kiezen tussen psychotherapie en medicatie. Een hele reeks niet-medicamenteuze behandelingen van depressie (behalve gedragstherapie) wordt zo uitgesloten uit de studie en dus uit een mogelijke vergelijking. Het belangrijkste evaluatiecriterium is het opvolgen van praktijkrichtlijnen voor het voorschrijven van een antidepressivum. Alle analyses waren hierop gericht. De auteurs hadden ook andere, eerder harde uitkomstmaten kunnen kiezen, zoals effect op de evolutie van de depressie (Hamilton-score, psychosociale repercussies, aantal suïcides, levenskwaliteit, etc). Ten slotte is het opvallend dat noch de financieringsbron, noch eventuele belangenvermenging vermeld zijn.

Interpretatie van de resultaten

In deze specifieke setting bevestigt deze analyse dat de gunstige kortetermijnresultaten ook op lange termijn blijven bestaan. Voor de gekozen uitkomstmaten is het effect matig sterk, maar identiek aan het effect dat gevonden werd met face-to-face psychotherapie (3). De studies die drie partijen in het samenwerkingsmodel opnemen, toonden een tendens tot een beter resultaat dan de studies die minder aan dit model beantwoorden. De auteurs signaleren dat de studies in de Verenigde Staten patiënten met een hoog risico includeren, bijvoorbeeld patiënten met gelijktijdige somatische pathologie of met een ander psychiatrisch probleem zoals angst. De geobserveerde verschillen op lange termijn waren echter statistisch niet significant of waren randsignificant. Over het algemeen gaven de studies van buiten de Verenigde Staten geen gunstige resultaten. Het is daarom nodig om dergelijke zorgmodellen ook in andere regio’s te evalueren. De resultaten zijn dus niet te extrapoleren naar depressieve patiënten in de huisartspraktijk in België.

Voor de praktijk

De haalbaarheid van een dergelijk zorgmodel in onze eerstelijnsgezondheidszorg blijft onduidelijk. Is de overheid bereid om te investeren in de noodzakelijke administratieve, logistieke en financiële implicaties? Daarnaast moeten de huisartsen, die doorgaans minder goed opgeleid zijn in het effectief samenwerken op therapeutisch gebied met niet-medici, nog overtuigd worden. De samenwerking die er momenteel bestaat op gebied van palliatieve zorg heeft de mentaliteit al doen evolueren in die richting. De vergrijzing van de bevolking zal ons in de huisartsgeneeskunde waarschijnlijk aanmoedigen (of, naargelang de visie, verplichten) tot samenwerking in de aanpak van chronische ziekten (4), (5). Los van een eventuele verplichting kan het bewezen voordeel voor de patiënt een belangrijke stimulans zijn.

Besluit

Deze meta-analyse toont aan dat multidisciplinaire samenwerking op de eerste lijn nuttig is bij de behandeling van depressie. Een precieze omschrijving van de interventies ontbreekt echter, evenals een duidelijke beschrijving van de behandelingen waarmee vergeleken wordt. Bovendien worden alleen intermediaire uitkomsten gerapporteerd en is het effect op de prognose van de depressie niet bekend. Op basis van deze meta-analyse kunnen daarom geen conclusies voor de praktijk worden geformuleerd.

1. Gilbody S, Whitty P, Grimshaw J, Thomas R. Educational and organizational interventions to improve the management of depression in primary care: a systematic review. JAMA 2003;289:3145-51.
2. Badamgarav E, Weingarten SR, Henning JM, et al. Effectiveness of disease management programs in depression: a systematic review. Am J Psychiatry 2003;160:2080-90.
3. Churchill R, Hunot V, Corney R, et al. A systematic review of controlled trials of the effectiveness and cost-effectiveness of brief psychological treatments for depression. Health Technol Assess 2001;5:1-173.
4. Laperche J, Chevalier P. Huisarts en verpleegkundige: partners in de opvolging van chronische patiënten? Minerva 2006;5(6):86.
5. De Cort P, Laekeman G. Apotheker en patiëntenzorg. Minerva 2007;6(1):1.