Samenvatting

Achtergrond

De effectiviteit van een chemische behandeling van hoofdluis neemt af door onder andere toenemende resistentie. Nat kammen met een conditioner (crèmespoeling) is een veelgebruikte screeningsmethode die mogelijk ook een therapeutische toepassing heeft. Dit werd in één RCT onderzocht in een gebied met intermediaire resistentie (Wales) met weinig succes (38% genezing versus 78% na twee behandelingen met een pediculicide). Sedertdien is de zogenaamde ‘Bug Buster kit’ in kwaliteit verbeterd. De doeltreffendheid ervan in realistische praktijkomstandigheden was nog niet eerder onderzocht.

Bestudeerde populatie

Honderddrieëndertig kinderen tussen twee en vijftien jaar uit Engeland en Schotland met levende hoofdluis kwamen in aanmerking voor inclusie, als zij de voorafgaande drie weken niet tegen hoofdluizen waren behandeld. De overige gezinsleden werden nagekeken en eventueel behandeld. De rekrutering verliep via huisartspraktijken, gesteund door publiciteit met posters in scholen en apotheken.

Onderzoeksopzet

In deze gerandomiseerd klinische studie wordt de doeltreffendheid van de ‘Bug Buster kit’ (n=62) vergeleken met een waterige oplossing van een pediculicide (malathion 0,5% of permethrine 1%) (n=71). De ‘Bug Buster kit’ bestond uit luizenkammen en een informatiebrochure. Volgens de gebruiksaanwijzing dient veel conditioner te worden aangebracht op pas gewassen nat haar, waarna het haar systematisch wordt gekamd met de luizenkam. Deze procedure wordt uitgevoerd op dag één, vijf, negen en dertien. Volgens de gebruiksaanwijzing van de chemische behandelingen zou een eenmalige toepassing van het product volstaan. De ouders pasten de behandeling toe zonder bijkomende uitleg van het onderzoeksteam.

Uitkomstmeting

De aanwezigheid van een levende hoofdluis werd nagekeken door middel van de nat-kammethode op dag vijftien voor de ‘Bug Buster kit’ en op dag vijf voor de chemische behandeling. De analyse werd uitgevoerd met de gegevens van de kinderen die de studie voltooiden, aangevuld met een analyse waarin het effect van de ontbrekende gegevens op de uitkomst werd nagegaan.

Resultaten

Slechts zeven kinderen (zes in de ‘Bug Buster kit’-arm en één in de chemische behandelingsarm) werden niet opgenomen in de uiteindelijke analyse. Het genezingspercentage in de ‘Bug Buster’-groep was vier keer hoger dan na de chemische behandeling (57% versus 13%; RR 4,4; 95% BI 2,3 tot 8,5). De NNT voor de ‘Bug Buster kit’ vergeleken met een pediculicidebehandeling was 2,26. Het verschil tussen beide behandelingen bleef statistisch significant na analyse met opname van ontbrekende data.

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat de ‘Bug Buster kit’ een valabel alternatief is voor een chemische behandeling van hoofdluis bij kinderen.

Financiering

Een beurs van de nationale loterij werd toegekend aan de onderzoeker en aan ‘Community Hygiene Concern’, de producent van de ‘Bug Buster kit’.

Belangenvermenging

Een van de auteurs ontving fondsen om pediculiciden te onderzoeken, maar niet de in deze studie opgenomen producten.

Bespreking

Hoofdluizen komen veel voor bij schoolkinderen. In een epidemiologische studie uitgevoerd in Gent werd bij 8,9% van de gecontroleerde lagereschoolkinderen een actieve besmetting vastgesteld (1). In de ons omringende landen werd resistentie tegen pediculicideproducten al aangetoond. Het is te verwachten dat dit ook in België een toenemend probleem vormt, maar exacte cijfers hierover hebben we niet. Een mechanische behandeling, zoals de ‘Bug Buster kit’ zou in deze situaties een oplossing kunnen bieden. Het is bovendien veiliger aangezien geen chemische producten worden gebruikt.

Methodologische bedenkingen

De auteurs gebruiken geen dubbelblinde opzet, maar zorgen ervoor dat de verpleegkundige die de controles uitvoert niet op de hoogte is van de toegepaste behandeling. Anderzijds zou het blinderen van de deelnemers inhouden dat zij allemaal moesten kammen (ook de kinderen die met een pediculicide werden behandeld), hetgeen de uitkomst zou beïnvloeden. Een belangrijk pluspunt van deze studie is dat zoveel mogelijk de dagelijkse praktijk werd nagebootst, dat wil zeggen dat er geen extra instructies werden gegeven aan de ouders. Bij de ‘Bug Buster kit’ gebruikten de deelnemers hun eigen conditioner (crèmespoeling) en voor de chemische behandeling werd men geacht de instructies van de producent te volgen. Volgens deze aanwijzingen volstond slechts een eenmalige behandeling met het pediculicide. De huisarts gaf alleen advies om de andere gezinsleden op luizen na te kijken. Ondanks deze ‘realistische’ condities is niet duidelijk hoe representatief de geïncludeerde populatie was. We weten niet hoeveel van de kinderen die voor deelname in aanmerking kwamen uiteindelijk niet meededen. Dit kan de resultaten hebben vertekend. Het is evenmin duidelijk hoe vaak de kinderen in de nat-kamgroep daadwerkelijk hadden gekamd toen zij na vijf dagen werden gecontroleerd. In een vroegere studie stelde men vast dat slechts 16% van de deelnemers na twee weken de volledige kamcyclus had afgewerkt (viermaal nat kammen verspreid over twee weken) (2,3). Daarnaast is er kritiek op het feit dat de uitkomst op verschillende dagen werd gemeten: op dag vijf voor de kinderen die een chemisch product gebruikten en dag vijftien voor de ‘Bug Buster’-methode: de ‘Bug Buster’-kinderen waren tien dagen langer blootgesteld aan reïnfestatie, waardoor deze methode minder goede resultaten kon geven.

Andere studies

Er zijn verschillende systematische reviews gepubliceerd over de behandeling van hoofdluis, die alle wijzen op het gebrek aan goede studies (4,5). Ook de onderbouwing van het effect van chemische behandelingen kampt hier dus mee. Vergelijkingen met mechanische behandelingen zijn schaars. De resultaten van deze studie staan in contrast met de resultaten van een andere studie waarin de ‘Bug Buster kit’ werd vergeleken met een behandeling op basis van malathion, en waarin men vaststelde dat het genezingspercentage met de chemische behandeling 2,8 keer hoger was dan met de ‘Bug Buster kit’ (2). Een belangrijk verschil is dat in de studie van Hill et al. het pediculicideproduct, zoals vermeld in de gebruiksaanwijzing, slechts eenmaal werd aangebracht. Geen enkel product doodt alle eitjes na een enkele behandeling, zodat een tweede toepassing na zeven dagen vaak nodig is (6). Dit kan gedeeltelijk de lage genezingspercentages met de chemische producten verklaren. De genezingspercentages met de chemische behandelingen zijn sterk afhankelijk van het gebruikte product, de correcte toepassing ervan en lokale resistentiepatronen.

Voor de praktijk

Men vond in deze studie een genezingspercentage met de ‘Bug Buster kit’ van slechts 57%. Dit is weliswaar vier keer hoger dan met de chemische behandelingen, maar betekent ook dat slechts iets meer dan één op twee kinderen met deze behandeling van hun luizen af geraken.

Daarnaast moeten we erop wijzen dat de ‘Bug Buster kit’ in deze studie een pakket is met specifieke kammetjes en een gebruiksaanwijzing die afwijkt van de nat-kammethode die in België gepromoot wordt (balsem wordt aangebracht op nat haar dat niet vooraf is gewassen). De resultaten zijn dus niet zonder meer van toepassing bij gebruik van andere kammetjes of een andere procedure. De doeltreffendheid van de mechanische behandeling vergeleken met pediculiciden zal uiteraard ook afhangen van de lokale resistentie. Hoe meer resistentie, hoe meer winst er te behalen is met nat kammen. Toch lijkt het een aantrekkelijk alternatief voor pediculiciden: het is niet toxisch, kan zonder problemen worden herhaald, werkt geen resistentie in de hand en is goedkoop. Maar in de praktijk zal niet iedereen het kunnen opbrengen om weken na elkaar om de drie à vier dagen het haar intensief nat te kammen. Een chemisch product is sneller en eenvoudiger en moet maar twee keer worden aangebracht. De doeltreffendheid van de chemische producten is echter wisselend (4,5). Combinatie van beide methodes heeft geen zin. In een Amerikaanse regio met resistentie kon men door combineren van een chemische behandeling met (droog) kammen de doeltreffendheid niet verhogen (7).

Besluit

Deze studie bij kinderen toont aan dat behandeling van hoofdluis met een ‘Bug Buster kit’, bestaande uit nat kammen van het haar, vergeleken met éénmaal aanbrengen van een waterige oplossing van malathion 0,5% of permethrine 1%, tot een hoger ‘genezingspercentage’ leidt. Eén op twee kinderen is echter na twee weken nog niet van de luizen af. Nat kammen als behandelmethode is niet toxisch, induceert geen resistentie en is goedkoop, maar vereist handigheid en discipline van de ouders die het toepassen. Verder onderzoek naar de haalbaarheid en aanvaardbaarheid van deze methode in de eerste lijn en bij verschillende resistentiepatronen is nodig om de plaats hiervan in het behandelingsprotocol van hoofdluis bij kinderen vast te leggen.

1. Willems, Lapeere H, Haedens N, et al. The importance of socio-economic status and individual characteristics on the prevalence of head lice in schoolchildren. Eur J Dermatol 2005;15:387-92.
2. Roberts RJ, Casey D, Morgan DA, Petrovich M. Comparison of wet combing with malathion for treatment of headlice in the UK: a pragmatic randomised controlled trial. Lancet 2000;356:540-4.
3. Roberts RJ. Assessment of Bug Busting cure rate not reliable.[e-letter] BMJ.
4. Vander Stichele RH, Dezeure EM, Bogaert MG. Systematic review of clinical efficacy of topical treatments for head lice. BMJ 1995;311:604-8.
5. Dodd CS. Interventions for treating headlice. Cochrane Database Syst Rev 2001, Issue 2.
6. Meinking TL. Infestations. Curr Probl Dermatol 1999;11: 73-120.
7. Reusens N. Permethrine crèmespoeling met of zonder kammen bij hoofdluis? Minerva 2004;3(4):62-3.