Samenvatting

Achtergrond

De voordelen van de thuisbloeddrukmeting door de patiënt zelf ten opzichte van de conventionele bloeddrukmeting door de arts zijn goed gedocumenteerd en vinden we terug in richtlijnen voor het beleid bij hypertensie. Echter, er bestaat slechts één prospectieve cohortstudie die de meerwaarde van zelfmeting met betrekking tot cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit aantoont (1). Deze studie werd uitgevoerd in Azië.

Bestudeerde populatie

Door 1 429 Franse huisartsen werden 5 649 patiënten met hypertensie gerekruteerd. De patiënten waren ouder dan 60 jaar en konden gedurende een inloopfase van twee weken minstens vijftienmaal de bloeddruk zelf meten. Patiënten met een recente cardiovasculaire gebeurtenis werden uitgesloten. Uiteindelijk includeerde men 4 939 patiënten (evenveel mannen als vrouwen) met een gemiddelde leeftijd van 70 jaar (SD 6,5) en die met minstens één antihypertensivum werden behandeld. Bij aanvang kreeg 45% van de hypertensieve patiënten één klasse van antihypertensieve medicatie; de overigen kregen een combinatie van twee of meer medicamenten.

Onderzoeksopzet

Deze observationele studie verliep in twee fasen. Tijdens een inloopfase van twee weken bepaalde men de gemiddelde conventionele en thuis gemeten bloeddruk. Bij twee bezoeken aan de huisarts werd de bloeddruk na vijf minuten rust driemaal gemeten in zittende houding. De bloeddrukmeting thuis gebeurde met een gevalideerd semi-automatisch toestel met afdrukmogelijkheid. Gedurende vier opeenvolgende dagen werd de bloeddruk ’s morgens (8 uur) en ’s avonds (20 uur) door de patiënt na vijf minuten rust telkens driemaal gemeten in zittende positie. Tijdens de follow-up fase van drie jaar werden de patiënten door hun huisarts verder opgevolgd en behandeld. Gegevens over morbiditeit en mortaliteit werden jaarlijks verzameld.

Uitkomstmeting

Het primaire eindpunt was cardiovasculaire mortaliteit. Secundaire eindpunten waren: totale mortaliteit en combinatie van cardiovasculaire mortaliteit, niet-fataal myocardinfarct of beroerte, TIA en hospitalisatie voor coronair lijden of hartfalen. Voor de analyse gebruikte men het Cox proportional hazards model.

Resultaten

De gemiddelde follow-up was drie jaar (SD 0,6) en de cardiovasculaire mortaliteit bedroeg 5,6 per duizend patiëntjaren. De incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen bedroeg 22,2 per duizend patiëntjaren. Voor de thuismeting kwam elke verhoging van 10 mm Hg systolische bloeddruk overeen met een stijging van het cardiovasculaire risico met 17,2% (95% BI 11,0 tot 23,8) en elke stijging van 5 mm Hg diastolische bloeddruk met een cardiovasculaire risicoverhoging van 11,7% (95% BI 5,7 tot 18,1). Dezelfde verhoging van de conventioneel gemeten bloeddruk kwam, zowel systolisch als diastolisch, niet overeen met een statistisch significante verhoging van het cardiovasculaire risico. Voor beide methoden van bloeddrukmeting was er geen verband tussen bloeddruk en cardiovasculaire mortaliteit. In een multivariate analyse met normotensieve patiënten (zowel op consultatie als thuis) als referentie was de hazard ratio is een relatief risico van een uitkomst wanneer de analyse gebeurt met behulp van het Cox regressiemodel, dat toelaat een overlevingscurve te berekenen die rekening houdt met de invloed van co-variabelen en het feit dat niet elke persoon even lang aan het onderzoek heeft deelgenomen. De kans op een uitkomst noemt men een ‘hazard’ en de ‘hazard ratio’ is de verhouding van de hazard in de groep met co-variabelen en de groep zonder co-variabelen. Dit is gelijk aan het relatieve risico van een uitkomst op elk tijdstip.">hazard ratio voor het krijgen van een cardiovasculaire gebeurtenis 1,96 (95% BI 1,27 tot 3,02) bij patiënten met ongecontroleerde hypertensie (verhoogde thuis én conventionele bloeddruk), 2,06 (95% BI 1,22 tot 3,47) bij patiënten met normale conventionele bloeddruk maar verhoogde thuisbloeddruk (‘gemaskeerde hypertensie’) en 1,18 (95% BI 0,67 tot 2,10) bij patiënten met verhoogde conventionele, maar normale thuisbloeddruk (‘wittejashypertensie’).

Conclusie van de auteurs

De auteurs besluiten dat thuismeting van de bloeddruk een betere prognostische waarde heeft dan conventionele bloeddrukmeting. Deze methode zou systematisch moeten worden gebruikt om de bloeddruk te meten bij patiënten die worden behandeld voor hypertensie.

Financiering

Aventis

Belangenvermenging

Studieopzet, interpretatie en rapportering van de resultaten verliep onder supervisie van de firma Aventis.

Bespreking

Observationeel versus experimenteel

Dit prospectief observationeel cohortonderzoek onderzoekt het verschil in prognostische waarde tussen twee manieren van bloeddrukmeting. Details van de interventie op zich (frequentie van metingen, type medicamenteuze behandeling en streefwaarden van de bloeddruk) zijn van secundair belang. Elke huisarts past daarom zijn eigen beleidsplan toe. De eindpunten worden gecorreleerd aan de metingen van de patiënten bij aanvang van de studie. Men zoekt naar een verband tussen cardiovasculaire mortaliteit en morbiditeit en de verschillende initiële bloeddrukwaarden. De resultaten van dit cohortonderzoek zouden vervolgens moeten worden bevestigd in gerandomiseerd interventieonderzoek om de bewijskracht van de resultaten te verhogen. Nochtans is deze beschrijvende vorm van wetenschappelijk onderzoek ook al relevant en belangrijk, want het duidt de richting aan waarin verder moet worden gezocht.

Klinische meerwaarde van thuismeting

De wetenschappelijke en klinische meerwaarde van de thuismeting ten opzichte van de conventionele meting zijn met de dag beter bekend. Zo is in observationeel onderzoek waarbij op een bepaald tijdstip gegevens over risicofactoren en/of uitkomsten in een populatie worden verzameld. Voorbeelden van cross-sectioneel onderzoek zijn: het bepalen van de prevalentie van een ziekte, het opsporen van een ziekte of risico (screening), onderzoek naar etiologische factoren.">cross-sectioneel onderzoek een betere correlatie van thuismeting met eindorgaanschade beschreven (2). De betere prognostische waarde van de ambulante bloeddrukmonitoring, een andere manier om buiten de consultatie de bloeddruk te registreren, werd eveneens aangetoond (3). In een ander ambulant bloeddrukonderzoek volgde Björklund gedurende 8,4 jaar 578 gezonde 70-plussers die bij aanvang van de studie geen medicatie voor verhoogde bloeddruk gebruikten (4). In multivariate analyse, gecorrigeerd voor cardiovasculaire risicofactoren, toonde zij aan dat ‘geïsoleerde ambulante hypertensie’ (geregistreerd door middel van automatische ambulante bloeddrukmonitoring) en ‘aanhoudende hypertensie’ (verhoogde bloeddruk zowel ambulant als door de arts gemeten) eenzelfde slechtere prognose hebben voor cardiovasculaire morbiditeit. Gegevens over door de patiënt zelf verrichte thuismetingen waren tot nu toe schaarser. Een Japans bevolkingsonderzoek toont aan dat elke 10 mm Hg stijging van de door de patiënt zelf gemeten systolische bloeddruk gepaard gaat met een toename van de cardiovasculaire mortaliteit en beroerte van 23% (1). Voor de diastolische bloeddruk kon zo’n verband echter niet worden aangetoond.

Belang van ‘gemaskeerde hypertensie’

Deze Franse studie is na de Japanse de tweede in haar soort, nu uitgevoerd in westerse huisartspraktijken bij 60-plussers met een gemiddelde conventionele bloeddruk bij aanvang van 152 mm Hg (SD 17) systolisch en 85 mm Hg (SD 9) diastolisch en van wie 45% werd behandeld met minstens één antihypertensivum. Het is dus een populatie die we kunnen extrapoleren naar de Belgische situatie. Men toont niet alleen dat thuismeting beter correleert met de harde eindpunten dan de conventionele meting, maar men bevestigt daarenboven de bevindingen uit het onderzoek van Björklund met automatische ambulante metingen. De prognose van een patiënt met ‘gemaskeerde hypertensie’ (dat wil zeggen dat de bloeddruk enkel verhoogd is bij zelfmeting, ondanks behandeling met antihypertensiva waardoor de meting bij de arts wel normaal is) even slecht is als van een patiënt met ‘echte hypertensie’ (verhoging van de bloeddruk, zowel op consultatie als thuis). Dit is toch wel merkwaardig en nieuw. De zelfmetingen gebeurden weliswaar op een gestandaardiseerde manier en men baseerde zich telkens op een gemiddelde van meerdere metingen gedurende meerdere dagen. Het betreft dus niet de geïsoleerde verhoogde thuismeting van de bloeddruk na bijvoorbeeld stress of inspanning. Het lijkt wel of ‘gemaskeerde hypertensie’ een nieuwe vorm van hypertensie is, die redelijk frequent voorkomt (9% van de hypertensieven) en die enkel kan worden opgespoord via zelfmeting of ambulante monitoring van de bloeddruk. Gemaskeerde hypertensie blijkt een even slechte prognose te hebben als ‘echte hypertensie’, hetgeen niet het geval is bij wittejashypertensie. Dit zou tevens één van de verklaringen kunnen zijn waarom thuismeting beter gecorreleerd is met cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit dan conventionele meting.

Besluit

Dit observationele onderzoek onderbouwt het belang van thuismeting van de bloeddruk, zoals ook wordt beklemtoond in de WVVH-Aanbeveling ‘Hypertensie’ 5. Daarnaast wijst men op het belang van ‘geïsoleerde hypertensie thuis’ of ‘gemaskeerde hypertensie’. Hierover is echter nog onvoldoende wetenschappelijk onderzoek gepubliceerd, zodat voorlopig geen besluiten voor de praktijk kunnen worden geformuleerd.

1. Ohkubo T, Imai Y, Tsuji I, et al. Home blood pressure measurement has a stronger predictive power for mortality than does screening blood pressure measurement: a population-based observation in Ohasama, Japan. J Hypertens 1998;16:971-5.
2. Kok RH, Beltman FW, Terpstra WF, et al. Home blood pressure measurement: reproducibility and relationship with left ventricular mass. Blood Press Monit 1999;4:65-9.
3. Clement DL, De Buyzere ML, De Bacquer DA, et al. Prognostic value of ambulatory blood-pressure recordings in patients with treated hypertension. N Engl J Med 2003;348:2407-15.
4. Björklund K, Lind L, Zethelius B, et al. Isolated ambulatory hypertension predicts cardiovascular morbidity in elderly men. Circulation 2003;107:1297-302.
5. De Cort P, Philips H, Govaerts F, Van Royen P. Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering: Hypertensie. Huisarts Nu 2003;32:387-411.