Samenvatting

Achtergrond

Toen men in 1973 startte men een RCT die borstsparende heelkunde (quadrantectomie) vergeleek met radicale mastectomie, was radicale mastectomie volgens Hallsted de eerstekeusbehandeling voor borstkanker ongeacht de grootte en het type tumor en ongeacht de leeftijd van de patiënt. Preliminaire data toonden geen verschil in overleving (1) .

Bestudeerde populatie

Tussen 1973 en 1980 werden 701 vrouwen met een mammacarcinoom met een maximale klinische diameter kleiner dan 2 cm en zonder palpabele axillaire lymfeklieren (T1N0) gerekruteerd. Vrouwen ouder dan 70 jaar, met een voorgeschiedenis van kanker en met een carcinoma in situ bij biopsie werden uitgesloten. Beide studiegroepen waren gelijk qua menopauzale status (>50% was premenopauzaal), tumorlokalisatie, aantal axillaire klieren en vroeger doorgemaakte borstbiopsieën. Bij 53 patiënten (22 in de radicale mammectomiegroep en 31 in de chirurgisch conservatieve groep) ontbrak juiste informatie over tumorgrootte. De gemiddelde leeftijd bedroeg 51±10,1 jaar (voor radicale mastectomie) en 50±10,4 (voor borstsparende heelkunde).

Onderzoeksopzet

De patiënten werden aselect verdeeld in een groep behandeld met radicale mastectomie met axillaire curettage volgens Hallsted (n=349) en een groep met brede tumorectomie met ruime marge van gezond weefsel (1,5-2 cm) met axillaire uitruiming, gevolgd door radiotherapie op het resterende klierweefsel (n=352). Er werd gestratificeerd naar menopauzale status. Vanaf 1976 kregen vrouwen met positieve axillaire klieren uit beide groepen eveneens chemotherapie volgens het klassieke CMF-schema. Gedurende de eerste tien jaar werden de vrouwen driemaandelijks klinisch opgevolgd en jaarlijks werd een mammografie, een echografie van de lever en een radiografie van botten en longen uitgevoerd. Na tien jaar werd jaarlijks een mammografie uitgevoerd en deed men andere onderzoeken volgens klinische indicatie.

Uitkomstmeting

Voor ipsilateraal recidief, contralateraal borstcarcinoom, metastasen en andere primaire tumoren werd voor beide behandelgroepen een incidentie (syn: risico) is de proportie van het aantal personen in een populatie dat binnen een bepaalde tijdsperiode een ziekte ontwikkelt. De cumulatieve incidentie berekent men door het aantal nieuwe gevallen tijdens de onderzoeksperiode te delen door het aantal personen zonder de ziekte in de populatie in het begin van de onderzochte tijdsperiode. Bijvoorbeeld, in een populatie van 10.000 personen worden gedurende één jaar twee nieuwe gevallen van coloncarcinoom vastgesteld; de (cumulatieve) incidentie van coloncarcinoom in deze populatie is dus 2 per 10.000 per jaar. ">cumulatieve incidentie en een incidentiecijfer berekend. Voor beide groepen werden eindpunt kan worden opgevolgd. Er worden hierbij geen covariabelen in de analyse betrokken (univariate analyse). Dit in tegenstelling tot het Cox model dat een vorm van multivariate analyse is.">Kaplan-Meier overlevingscurves berekend. Tevens werd een schatting gemaakt van de oorzaakspecifieke mortaliteit.

Resultaten

De mediane duur van de follow-up bedroeg 20 jaar. Slechts drie patiënten werden uit het oog verloren. In de borstsparende groep kregen 30 patiënten een ipsilateraal recidief vergeleken met acht vrouwen in de groep met radicale mastectomie. De cumulatieve incidentie na 20 jaar bedroeg respectievelijk 8,8% ± 3,2 versus 2,3% ± 0,8 (p<0,001) (zie tabel): een incidentiecijfer van 0,63 versus 0,17 recidieven per 100 vrouwjaren. Eén derde (n=10) van de 30 lokale recidieven deed zich voor ter hoogte van het litteken en moet derhalve beschouwd worden als echte lokale recidieven. De overige 20 traden op in andere kwadranten en worden beschouwd als tweede ipsilaterale carcinomen. Na 20 jaar kon geen significant verschil in cumulatieve incidentie worden aangetoond tussen de borstsparende groep en de groep met radicale mastectomie voor contralaterale borstcarcinomen, tweede primaire carcinomen en metastasen op afstand. Er kon evenmin een verschil worden aangetoond in globale mortaliteit (41,7% versus 41,2%; p=1,0) en borstkankergerelateerde mortaliteit (26,1% versus 24,3%; p=0,8).

Conclusie van de auteurs

De auteurs concluderen dat borstsparende chirurgie gevolgd door radiotherapie de aangewezen behandeling is voor vrouwen met borstkanker, op voorwaarde dat de resectieranden vrij zijn van tumorweefsel en het resultaat cosmetisch acceptabel is.

Financiering

De studie werd gesponsord door de ‘Italian Association for Cancer Research’.

Belangenvermenging

Niet vermeld.

Bespreking

Recidieven

Langdurige opvolging van patiënten na borstsparende chirurgie is zeker noodzakelijk om eventuele laattijdige nadelige gevolgen van de techniek te kunnen opsporen. Daarom is het voorliggend artikel ook zo belangrijk. Het ondersteunt de opvatting van vele clinici dat de borstkankerspecifieke overleving onafhankelijk is van de al dan niet radicale chirurgische behandeling van de lokale tumor, doch eerder bepaald wordt door de systemische uitbreiding van de ziekte. Het feit dat in de borstsparende groep meer ipsilaterale recidieven worden aangetroffen hoeft ons niet te verbazen en is een bekend fenomeen. Risicofactoren voor lokaal recidief zijn jonge leeftijd, tumorgrootte en differentiatiegraad, snijranden en aantal ingenomen axillaire lymfonodi. Wanneer in de voorliggende studie echter enkel de echte lokale recidieven (ter hoogte van het oorspronkelijke tumorbed) in beschouwing worden genomen, komt men tot een ratio van 0,21 per 100 geobserveerde vrouwjaren in vergelijking met 0,17 per 100 geobserveerde vrouwjaren in de mammectomiegroep, resultaten die duidelijk beter met elkaar in overeenstemming zijn. Dit suggereert dat postoperatieve radiotherapie na borstsparende heelkunde wel in staat is om multicentrische tumoren effectief te behandelen, maar het ontstaan van nieuwe tumoren niet kan verhinderen.

In de voorliggende studie wordt geen vergelijking gemaakt voor lokale recidieven tussen de groep die geen chemotherapie kreeg en de groep die adjuvant werd behandeld met CMF-chemotherapie. Bovendien kennen we ook de omvang van de laatste subgroep niet en is het bijgevolg moeilijk om uitspraken te doen over het effect van adjuvante CMF in deze context. In het algemeen wordt nochtans aangenomen dat het effect van chemotherapie op de kans op lokaal recidief eerder gering is. In een andere studie van dezelfde groep werd een incidentie van lokale recidieven na CMF gevonden van 11,6% in vergelijking met 14,5% bij onbehandelde vrouwen: een verschil dat niet significant bleek te zijn (2) .Hetzelfde kan worden gezegd van adjuvante hormonale therapie (3) .

Rol van radiotherapie

De resultaten van Veronesi et al. worden bevestigd door de NSABP-06 trial, waarin eveneens werd aangetoond dat er geen significant verschil bestaat in overleving tussen mastectomie, tumorectomie en tumorectomie gevolgd door radiotherapie (4) .Wel blijkt opnieuw dat radicale chirurgie in staat is het aantal locoregionale recidieven significant te verminderen. Deze studie wijst tevens op het belang van adjuvante radiotherapie na borstsparende chirurgie. De cumulatieve incidentie van ipsilaterale recidieven bedroeg 39,2% na tumorectomie versus 14,9% wanneer de tumorectomie werd gevolgd door radiotherapie (p<0,001). Dezelfde onderzoekers konden aantonen dat dit niet enkel opgaat voor invasieve tumoren, maar evenzeer voor ductaal carcinoma in situ (DCIS). Zij vonden een vijfjaars ziektevrije overleving van 73,8% voor patiënten behandeld voor DCIS na tumorectomie versus 84,4% na tumorectomie en radiotherapie (5) . Het staat ondertussen ook vast dat borstsparende chirurgie gevolgd door radiotherapie een plaats heeft in de behandeling van zowel invasieve als in situ carcinomen van de borst omwille van de betere levenskwaliteit, het superieure esthetisch resultaat en het feit dat de techniek de overleving van de patiënten niet compromitteert. Toch moet erop gewezen worden dat adjuvante radiotherapie, op enkele uitzonderingen na, een inherent deel van de therapie zal uitmaken. De patiënten moeten verder geïnformeerd worden dat met conservatieve heelkunde een grotere kans op locoregionaal recidief bestaat, maar dat het optreden ervan de overlevingkansen niet beïnvloedt. Tevens moeten de mogelijke gevolgen van radiotherapie zoals fibrose, pneumonitis, plexitis, carcinogenesis en cardiomyopathie besproken worden.

Aanbeveling voor de praktijk

Deze studie met opvolging van 20 jaar toont aan dat borstsparende heelkunde minstens even effectief is als totale mammectomie bij vrouwen met invasieve mammacarcinomen. Borstsparende heelkunde is daarom de voorkeursbehandeling. Bij iets grotere tumoren of kleiner borstvolume kan borstsparende heelkunde met partiële borstreconstructie een goed oncologisch en esthetisch resultaat waarborgen. Postoperatieve radiotherapie is in ieder geval noodzakelijk om een significante vermindering van de kans op locoregionale recidieven te bekomen.

De redactie

1. Fisher B, Anderson S, Redmond CK, et al. Reanalysis and results after 12 years of follow-up in a randomized clinical trial comparing total mastectomy and lumpectomy with or without irradiation in the treatment of breast cancer. N Engl J Med 1995;333:1456-61.
2. Bonnadonna G, Valagussa P, Rossi A. Ten years experience with CMF-based adjuvant chemotherapy in resectable breast cancer. J Clin Oncol 1987;5:1771.
3. Early Breast Cancer Trialists' Collaborative Group. Systemic treatment of early breast cancer by hormonal, cytotoxic, or immune therapy. Lancet 1992;339:71-85.
4. Fisher B, Anderson S, Bryant J, et al. Twenty years follow-up of a randomized trial comparing total mastectomy, lumpectomy and lumpectomy plus irradiation for the treatment of invasive breast cancer. N Engl J Med 2002;347:1233-41.
5. Fisher B, Constantino J, Redmond C, et al. Lumpectomy compared with lumpectomy and radiation therapy for the treatment of intraductal breast cancer. N Engl J Med 1993;328:1581-6.