Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Deze meta-analyse heeft twee onderzoeksvragen. Enerzijds wil men onderzoeken of er enig verschil bestaat tussen ‘oudere’ en ‘nieuwe’ antihypertensieve medicatie wat het voorkomen van cardiovasculaire complicaties betreft. Anderzijds wil men de eventuele specifieke meerwaarde van een medicatiegroep bepalen. Hiervoor selecteren de auteurs negen RCT’s, allen prospectief vergelijkend onderzoek waarvan vijf open-label en vier dubbelblinde studies. Vergeleken met de ‘oudere’ middelen (thiazidediuretica en ß-blokkers) bieden de ‘nieuwere’ middelen (calciumantagonisten en ACE-inhibitoren) dezelfde cardiovasculaire protectie. Calciumantagonisten bieden echter 13,5% meer bescherming tegen beroerte en 19,2% minder bescherming tegen myocardinfarct. De heterogeniteit tussen de studies is significant. Een systematische review de relatie te onderzoeken tussen studiekenmerken (bijvoorbeeld ‘concealment of allocation’, uitgangsrisico, timing van de interventie) en de studieresultaten (de grootte van het effect in elke studie).">meta-regressieanalyse van 27 studies toont aan dat het verschil in protectie kan worden verklaard door een verschil in systolische bloeddruk.

Bespreking

Opvallend is dat in deze meta-analyse enkele (kleinere) studies met intermediaire eindpunten worden geïncludeerd. De Japanse 'NICS trial' (n=414) is bijvoorbeeld in de eerste plaats een onderzoek naar 'quality of life' 1. De MIDAS- (n=883) en VHAS-studies (n=1 414) onderzoeken in eerste instantie het effect van de bloeddruk op het ontstaan van atherosclerose 2,3. Het is eveneens opmerkelijk dat in de vijf studies (n=19 913) waar een calciumantagonist wordt vergeleken met een diureticum (en in de NORDIL ook met een ß-blokker) bij 61% van de proefpersonen wordt gebruikgemaakt van diltiazem of verapamil, calciumantagonisten die voor deze indicatie door de Belgische huisartsen bijna niet worden voorgeschreven 4. Wat de klasse van de ACE-inhibitoren betreft, is enkel captopril goed vertegenwoordigd.

De auteurs vermelden zelf de belangrijke heterogeniteit in uitkomst tussen enkele studies: het significant meer optreden van fataal en niet-fataal hartfalen in de ALLHAT-studie (door behandeling met een perifere alfablokker) en een hoger risico van beroerte in één captopril-studie (CAPPP) kunnen zeker het eindresultaat vertekenen 5,6. De aangetoonde tendens tot vermindering van de kans op beroerte en het mogelijk verhoogde risico van myocardinfarct door behandeling met calciumantagonisten, is mogelijk te verklaren door het includeren van deze afwijkende studieresultaten in de meta-analyse. Ook door de brede betrouwbaarheidsintervallen kan de omvang van de werkelijke verschillen tussen de behandelingsschemata niet worden bepaald. We moeten wachten op de resultaten van lopend onderzoek met bloeddrukverlagende geneesmiddelen om eventuele bestaande verschillen tussen de diverse behandelingsstrategieën te kennen. De resultaten van vorige belangrijke meta-analyses over hetzelfde onderwerp worden in deze meta-analyse van Staessen et al. bevestigd: de ‘nieuwere’ middelen zijn niet beter dan de ‘oudere’ wat preventie van cardiovasculaire accidenten en dood betreft 7,8. Hierbij moet echter worden opgemerkt dat in geval van hypertensie zonder orgaanschade bij niet-diabetische patiënten onder de 65 jaar, de absolute risicoreductie door behandeling steeds gering blijft: NNT=833 9. De effectiviteit kan waarschijnlijk worden verbeterd door de behandeling te sturen aan de hand van een globale risicobepaling van de patiënt en steeds te starten met de niet-medicamenteuze maatregelen.

De meerwaarde van deze meta-analyse voor de huisarts is ongetwijfeld dat wordt aangetoond dat in de eerste plaats de bloeddrukvermindering verantwoordelijk is voor de behaalde risicoreductie. De huisarts zal dus rigoureus nastreven om door middel van de ingestelde behandeling steeds de streefbloeddruk te bereiken. In geval van hypertensie bij patiënten op middelbare leeftijd en ouderen bedragen deze streefwaarden minstens 140/90 mm Hg en voor diabetici en nierpatiënten zelfs minstens 130/85 mm Hg. Als het gemiddelde van thuismetingen van de bloeddruk door de patiënt zelf of zijn verwant als leidraad dient, liggen deze streefbloeddrukwaarden voor systolische en diastolische bloeddruk respectievelijk 10 mm Hg en 5 mm Hg lager 10.

Besluit

Bij een hypertensieve patiënt is het belangrijk om de streefbloeddruk zo nauwkeurig mogelijk te bereiken. Hierbij zijn in geval van ongecompliceerde essentiële hypertensie, diuretica en ß-blokkers de eerste keuze.

Belangenvermenging/financiering:

Er wordt geen melding gemaakt van belangenvermenging van de auteurs of financiële ondersteuning van het project.

Literatuur

1. Ogihara T, Kuramoto K. Effect of long-term treatment with antihypertensive drugs on quality of life of elderly patients with hypertension: a double-blind comparative study between a calcium antagonist and a diuretic. National Intervention Cooperative Study in Elderly Hypertensives NICS. Hypertension 2000;23:33-7.
2. Borhani NO, Mercuri M, Borhani PA, et al. Final outcome results of the multicenter isradipine diuretic atherosclerosis study (MIDAS). A randomized controlled trial. JAMA 1996;276:785-91.
3. Rosei EA, Dal Palu C, Leonetti, et al. Clinical results of the verapamil in hypertension and atherosclerosis study. J Hypertens 1997;15:1337-44.
4. Hansson L, Hedner T, Lund-Johansen P, et al. Randomised trial of effects of calcium antagonists compared with diuretics and beta-blockers on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Nordic Diltiazem (NORDIL) study. Lancet 2000;356:359-65.
5. The ALLHAT officers and coordinators for the ALLHAT collaborative research group. Major cardiovascular events in hypertensive patients randomized to doxazosin vs chlorthalidone. The antihypertensive and lipid-lowering treatment to prevent heart attack trial (ALLHAT). JAMA 2000;283:1867-75.
6. Hansson L, Lindholm LH,Niskanen L, et al. Effect of angiotensin-converting-enzyme inhibition compared with conventional therapy on cardiovascular morbidity and mortality in hypertension: the Captopril Prevention Project (CAPPP) randomised trial. Lancet 1999;353:611-6.
7. De Cort P. Het effect van antihypertensiva: een overzicht. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(7):324-7.
8. De Cort P. Calciumantagonisten bij hypertensie: een meta-analyse. Huisarts Nu (Minerva) 2001;30(7):328-30.
9. Het onderbouwd voorschrijven van antihypertensiva. Geneesmiddelenbulletin 1999;33.10.
10. WVVH-Aanbeveling voor goede medische praktijkvoering. Hypertensie. (Publicatie in voorbereiding)