Minerva Kort biedt u korte commentaren op publicaties die door de redactie van Minerva zijn geselecteerd. Interessante en voor huisartsen relevante studies die niet direct in een ruimer kader kunnen of moeten worden besproken, krijgen een plaats in deze rubriek. Iedere selectie wordt kort samengevat en van enkele regels commentaar voorzien door een referent. De redactie van Minerva wenst u veel leesgenot.

Samenvatting

Een aantal klinische onderzoeken en case reports laten vermoeden dat cannabis beloftevolle eigenschappen heeft als pijnstillend middel. Deze indicatie wordt nog extra ondersteund door de ontdekking van twee cannabinoïdreceptoren in het centrale en perifere zenuwstelsel. Tijd dus voor een systematische review over de eigenschappen van cannabinoïden als pijnstiller.

De auteurs zochten in Medline, Embase, the Oxford Pain Database en de Cochrane Library naar gerandomiseerde, dubbelblinde onderzoeken waarbij een cannabisderivaat (delta-9- tetrahydrocannabinol of THC, levonantradol en synthetische analogen van THC) werd vergeleken met een placebo of een bestaand analgeticum. De Britse onderzoekers zochten naar artikels in alle talen met focus op acute pijn, kankerpijn en niet-maligne pijn.

Hun zoektocht leverde slechts twintig artikels op. Onderzoeken met onvoldoende strenge randomisatie, afwezigheid van een subjectieve pijnscore en trials met experimenteel uitgelokte pijn werden uitgesloten. Uiteindelijk hielden de auteurs vijf artikels over met betrekking tot kankerpijn, twee over chronische niet-maligne pijn en twee over postoperatieve pijn.

Alle onderzoeken over kankerpijn hadden een effect te meten, klein is. Een kritiek op dit studiedesign is dat het effect van de eerste behandeling mogelijk nog niet is uitgewerkt wanneer de tweede behandeling al wordt gestart. Om deze reden wordt na behandeling met het eerste product meestal een ‘washout periode’ ingelast.">cross-over design en bestonden uit de toediening van een eenmalige orale dosis. Daaruit blijkt dat 10 mg THC een matig pijnstillend middel is, vergelijkbaar met 50 tot 60 mg codeïne. Een hogere dosis THC (20 mg) gaf een krachtigere pijnverlichting, maar ook meer neveneffecten, vooral sedatie. Chronische nietmaligne pijn is enkel bestudeerd aan de hand van twee uitgesponnen casuïstieken (n of 1 trials): één patiënt met neurologische pijn en een ander met abdominale pijn. Ook hier heeft THC een matig pijnstillend effect. Opvallend was de drastische en significante daling van de behoefte aan morfine tijdens de THC-weken, vergeleken met de placebotoediening. De twee onderzoeken over postoperatieve pijn gebeurden in een parallelopzet bij 36 patiënten. Intramusculaire toediening van levonantradol (1,5 tot 3,0 mg) gaf een matig pijnstillend effect. Duizeligheid was een frequente nevenwerking.

De auteurs besluiten dat het pijnstillend effect van cannabis wel degelijk bestaat en niet het gevolg is van het psychotroop effect. Als pijnstiller is cannabis daarentegen eerder een zwak broertje. Er is volgens de onderzoekers geen plaats voor cannabinoïden in de bestrijding van postoperatieve pijn. Bij kankerpijn en vooral de aanpak van chronische niet-maligne pijn zijn er waarschijnlijk betere perspectieven. Maar momenteel is het onduidelijk welke plaats cannabis bekleedt op de pijnladder. Voor een veralgemeend klinisch gebruik vinden de auteurs de bewijskracht te beperkt.

Bespreking

Deze systematische review verschijnt op het goede moment. De pijnstillende eigenschappen van cannabis hebben voldoende onderbouwing, maar de plaats van het middel blijft onduidelijk. Verder onderzoek hierover is vereist en liefst in trials die meer dan een weerspiegeling zijn van de zelfmedicatie met cannabis die duizenden patiënten op eigen initiatief toepassen. De doeltreffendheid van inhaleerbare vormen of het gebruik van sublinguale sprays zijn onvoldoende bestudeerd. Er is nood aan studies over een mogelijk potentialiserend effect van cannabis op morfine. En naast een éénmalige toediening is het belangrijk om het pijnstillend effect na te gaan van lage tot zeer lage dosissen cannabis tijdens een chronische behandeling.

Tevens is de nodige voorzichtigheid geboden met cross-over trials want ze kunnen het pijnstillend effect van cannabis afzwakken. Cannabis en vooral de metabolieten hebben een zeer lange halfwaardetijd (dagen tot weken). Deze farmacologische eigenschap nodigt eerder uit tot parallelonderzoeken om te vermijden dat patiënten die als eerste product cannabis toegediend krijgen nog de (positieve) gevolgen ervan zouden ondervinden wanneer ze in de tweede fase van het cross-overonderzoek het controleproduct of de placebo krijgen toegediend.

Belangenvermenging/financiering

Geen belangenvermenging vermeld. Twee onderzoekers werden gesteund door de ‘Swiss National Science Foundation’ en de ‘Royal College of Nursing Institute’.

Besluit

Uit deze systematische review kan men concluderen dat er geen plaats is voor cannabis in de behandeling van postoperatieve pijn. Wellicht kan er een plaats worden toegekend bij de aanpak van chronische, al dan niet maligne pijn. Verder onderzoek is nodig om de positie van cannabis te bepalen in de bestaande pijnbestrijdingschema’s.

Literatuur

1. Therapeutisch gebruik van cannabis. Folia Pharmacotherapeutica 2002;29:14.
2. BOGAERT M. Farmacotherapeutisch Bijblijven. 4. Cannabis als geneesmidddel: wat is de evidentie? Tijdschr Geneesk 2001;57: 321-2