Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous vous avons précédemment présenté dans la revue Minerva (1) les résultats d’une méta-analyse datant de 2009 (2) évaluant l’efficacité de différents bêta-bloquants (métoprolol, carvédilol, bisoprolol, aténolol et nébivolol) en cas d’insuffisance cardiaque chronique, en termes de mortalité. Trois bêta-bloquants (métoprolol, carvédilol, bisoprolol) se sont révélés efficaces en termes d’amélioration de la survie chez des patients avec insuffisance cardiaque chronique, avec une ampleur d’effet liée à l’importance de la diminution de la fréquence cardiaque. Aucune différence entre ces 3 bêta-bloquants n’était observée. La supériorité du carvédilol versus métoprolol avait cependant été montrée versus une forme non à libération prolongée de métoprolol (tartrate de métoprolol) dans l’étude COMET (3,4).

Les guidelines actuels (5-7) ont ajouté le nébivolol à ce trio métoprolol, carvédilol, bisoprolol.

DiNicolantonio et coll (8), sur base des résultats de l’étude COMET, ont fait une recherche exhaustive dans la littérature sur le choix préférentiel d’un bêta-bloquant en cas d’insuffisance cardiaque mais aussi d’infarctus aigu du myocarde. Ils ont systématiquement recherché les RCTs concernant les bêta-bloquants précités et donnant des résultats en termes de mortalité, de survenue d’évènements cardiovasculaires, d’insuffisance cardiaque et de réhospitalisations pour une pathologie cardiovasculaire. Ils incluent 11 RCTs dans leurs différentes analyses, et soulignent que seules 4 RCTs ont un score de Jadad ≥3. Ces auteurs observent les résultats suivants dans leurs différentes méta-analyses comparant le carvédilol aux autres bêta-bloquants cardiosélectifs précités :

• décès de toutes causes chez des patients en insuffisance cardiaque  (N = 8 ; n = 4 563) : RR de 0,85 (IC à 95 % de 0,78 à 0,93) en modèle d’effets aléatoires (test I2 = 0 %)
• réhospitalisations pour insuffisance cardiaque chez des patients en insuffisance cardiaque (N = 2 ; n = 3 099) : pas de différence statistiquement significative
• décès de toute cause chez les patients présentant un infarctus myocardique aigu (N = 3 ; n = 644) : RR de 0,55 (IC à 95 % de 0,32 à 0,94) en modèle d’effets fixes mais non significatif en modèle d’effets aléatoires : RR de 0,56 (IC à 95 % de 0,26 à 1,12 , p = 0,10, I2 = 10 %).
• infarctus myocardique non fatal en cas d’infarctus myocardique aigu (N = 3 ; n = 644) : pas de différence statistiquement significative.

Les études étant pour la plupart de petite taille, l’étude COMET avec ses 3 029 patients influence fortement les résultats de la méta-analyse pour les décès en cas d’insuffisance cardiaque (94 % des décès) et est la seule RCT montrant un bénéfice du carvédilol versus un autre bêta-bloquant pour ce critère.

Une méta-analyse de bonne qualité, en réseau avec analyse bayésienne, également publiée en 2013 (9) a inclus uniquement les RCTs concernant des bêta-bloquants dans l’insuffisance cardiaque avec fraction d’éjection altérée. Elle conclut à un effet de classe, sans supériorité d’un médicament versus un autre.

Conclusion

Cette méta-analyse comparant l’efficacité du carvédilol versus autres bêta-bloquants bêta1 sélectifs montre un bénéfice du carvédilol en termes de mortalité … versus métoprolol non à libération prolongée, fait déjà connu (étude COMET (3)). Hormis ce bénéfice versus tartrate de métoprolol dans une étude qui emporte la méta-analyse au vu de son poids relatif, une plus-value du carvédilol versus autre bêta-bloquant n’est prouvée pour aucun autre critère dans l’insuffisance cardiaque, et pour aucun critère post infarctus myocardique aigu.

Cette étude n’apporte pas d’argument pour modifier les recommandations actuelles.

Références

1. Lemiengre M. Bêta-bloquants et insuffisance cardiaque : survie liée au ralentissement de la fréquence cardiaque. Minerva online 28/01/2011.
2. McAlister FA, Wiebe N, Ezekowitz JA, et al. Meta-analysis: beta-blocker dose, heart rate reduction and death in patients with heart failure. Ann Intern Med 2009;150:784-94.
3. Poole-Wilson PA, Swedberg K, Cleland JG, et al; COMET Investigators. Comparison of carvediloland metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): a randomised controlled trial. Lancet 2003;362:7-13.
4. Lemiengre MB, Lemiengre M. Carvédilol versus métoprolol dans l'insuffisance cardiaque chronique. MinervaF 2005;4(6);84-6.
5. Hunt SA, Baker DW, Chin MH, et al. ACC/AHA guidelines for the evaluation and management of chronic heart failure in the adult. J Am Coll Cardiol 2001;38:2101-13.
6. Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G, et al. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. The task force for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008 of the European Society of Cardiology, developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29:2388-442.
7. Van Royen P, Chevalier P, Dekeulenaer G, et al. Recommandation de Bonne Pratique. Insuffisance cardiaque. SSMG-Domus Medica 2011.
8. DiNicolantonio JJ, Lavie CJ, Fares H, et al. Meta-analysis of carvedilol versus beta 1 selective beta-blockers (atenolol, bisoprolol, metoprolol, and nebivolol). Am J Cardiol 2013;111:765-9.
9. Chatterjee S, Biondi-Zoccai G, Abbate A, et al. Benefits of β blockers in patients with heart failure and reduced ejection fraction: network meta-analysis. BMJ 2013;346:f55.