Texte sous la responsabilité de la rédaction francophone

Nous vous avons déjà présenté dans Minerva une étude (1) montrant que, chez des enfants présentant une diarrhée aiguë, une association de différents probiotiques raccourcissait la durée de la diarrhée de 0,5 à 1 jour, sans effet prouvé pour la prévention des complications (2).

Une méta-analyse publiée en 2012 (3) se penche sur la question de l’efficacité de ces probiotiques en prévention des diarrhées à Clostridium difficile induites par les antibiotiques (DCDA) chez les enfants et les adultes. Une recherche exhaustive et systématique dans la littérature a permis aux auteurs d’inclure 20 RCTs (n = 3 818) comparant un probiotique (de souche et de dosage variable) à un placebo (N = 18) ou à une absence de traitement (N = 2) en termes de réduction de l’incidence de diarrhée à Clostridium difficile après prise d’un antibiotique (de type, de dosage et sur indication précisés sur le site web du journal mais non dans la publication). Un RR sommé de 0,34 (IC à 95 % de 0,24 à 0,49) en faveur de l’intervention est calculé. Les auteurs concluent à l’existence de preuves de qualité modérée (précision faible des résultats) en faveur d’une large réduction des DCDAs par l’usage de probiotiques sans effet indésirable notable. Des analyses en sous-groupes ne montraient en outre pas de différence en fonction de l’âge des patients ni de la souche ni des doses de probiotiques utilisés.

Plusieurs éléments viennent tempérer à notre sens ces conclusions. Le critère d’évaluation primaire de cette étude est bien l’incidence des diarrhées à Clostridium difficile (confirmée par test biologique) après prise d’antibiotique. Les infections à Clostridium ne représentent qu’un tiers des diarrhées post-antibiotiques (4) et leur spectre clinique est très large (5). Cette étude ne donne d’indications ni sur l’incidence des colites pseudo-membraneuses, ni sur la morbidité globale, encore moins sur la mortalité. Les auteurs estiment que dans une population avec une incidence de DCDAs de 5%, avec une RR sommé de 0,34 (IC à 95 % de 0,24 à 0,49) sous probiotique, ce traitement pourrait prévenir 33 épisodes (IC à 95 % de 25 à 38) par 1 000 personnes. Certaines prévalences de DCDAs dans les groupes contrôles atteignaient 24 voire 40 %, ce qui laisse à penser que certaines études ont été menées en période d’épidémie. Les patients immunodéprimés étaient exclus de 13 des études incluses, population pour laquelle des craintes ont été émises quant au risque d’infection systémique à Saccharomyces Boulardii (6). Enfin, cette étude est principalement de deuxième ligne. Seuls 794 des patients inclus n’étaient pas hospitalisés. Aucune analyse séparée pour ce sous-groupe n’a été menée. La question d’une utilisation plus rationnelle des antibiotiques en termes de prévention des diarrhées post-antibiotique n’est à aucun moment évoqué dans la discussion. Cette discussion se termine par une invitation à cibler les groupes à risque de DCDAs pour la prescription de probiotiques sans les définir clairement et donc sans évaluation spécifique dans ces groupes plus à risque.

Selon une méta-analyse publiée également en 2012 (7), l’administration de probiotiques pourrait être efficace pour prévenir les diarrhées post antibiotiques dans leur ensemble, mais cette méta-analyse présente plusieurs limites (8) et les doses et types de probiotiques restent à mieux préciser.

Conclusion

Cette méta-analyse montre un possible bénéfice de la prescription de probiotiques en prévention de la diarrhée à Clostridium difficile post-antibiotique mais l’impact clinique réel de l’intervention est incertain. Elle ne constitue pas une preuve suffisante pour recommander systématiquement la prescription de probiotiques conjointement à un antibiotique en première ligne de soin.

Références

1. Van Winckel M. Probiotiques versus placebo en cas de gastroentérite aiguë. Minerva online 28/08/2012.
2. Vandenplas Y, De Hert SG; the PROBIOTICAL-study group. Randomised clinical trial: the synbiotic food supplement Probiotical vs. placebo for acute gastroenteritis in children. Aliment Pharmacol Ther 2011;34:862-67.
3. Johnston BC, Ma SS, Goldenberg JZ, et al. Probiotics for the prevention of Clostridium difficile-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. Ann Intern Med 2012;157:878-88.
4. McFarland LV. Antibiotic-associated diarrhea: epidemiology, trends and treatment. Future Microbiol 2008;3:563-78.
5. National Clostridium difficile Standards Group. National Clostridium difficile Standards Group: report to the Department of Health. J Hosp Infect 2004;56:Suppl:1-38.
6. Traitement de la diarrhée due au Clostridium difficile. Folia Pharmacotherapeutica 2006;33:91-3.
7. Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307:1959-69.
8. Cremonini F, Videlock EJ. Probiotics are associated with a decreased risk of antibiotic-associated diarrhea. Evid Based Med 2013;18:71-2. [Comment: Hempel S, Newberry SJ, Maher AR, et al. Probiotics for the prevention and treatment of antibiotic-associated diarrhea: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2012;307:1959–69.